Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного двухразового питания обучающимся с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 1
к Порядку обеспечения бесплатным
двухразовым питанием обучающихся
с ограниченными возможностями
здоровья в муниципальных
общеобразовательных организациях
городского округа город Дзержинск

Директору _______________________________

(наименование образовательной организации)

________________________________________

(ФИО руководителя)

от _____________________________________,

ФИО родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:

_______________________________________,

тел. ____________________________________

Заявление
о предоставлении бесплатного двухразового питания обучающимся с ограниченными возможностями здоровья

Прошу обеспечить моего ребенка бесплатным двухразовым питанием, включающим завтрак и обед

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Обучающегося (обучающуюся) ___ класса, на период с ______ по ______,

дата рождения: ___________________, свидетельство о рождении/паспорт:

серия ________ N ____________________, место регистрации (проживания):

в связи с тем, что обучающийся является обучающимся с ограниченными возможностями здоровья.

Родитель (законный представитель) обучающегося проинформирован, что в случае изменения обстоятельств, влияющих на получение бесплатного двухразового питания, обязуется в установленный срок письменно проинформировать образовательную организацию.

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию документа, удостоверяющего личность;

копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя, обучающегося с ОВЗ;

копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии, подтверждающего наличие у обучающегося недостатков в физическом и (или) психическом развитии, препятствующих получению образования без создания специальных условий;

согласие на обработку персональных данных.

"___" ____________ 20___ г.

___________________/___________________/подпись расшифровка