Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной и
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение
на строительство, в том числе в
связи с необходимостью
продления срока действия
разрешения на строительство"

Рекомендуемая форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                                    "___" ______ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

                       местного самоуправления)

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган, выдавший разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение ______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу: ______________________

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                   ________________ _____________________________________

                      (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии)