Приложение 2. Заявление об отказе от доставки в медицинскую организацию

Приложение 2
к Порядку доставки граждан
старше 65 лет и инвалидов, проживающих
в сельской местности, в медицинские
организации Алтайского края и доставки
медицинских работников из медицинских
организаций к гражданам 65 лет
и старше и инвалидам

                                      Начальнику КГБУСО "Комплексный

                                      центр социального обслуживания

                                      населения ___________________"

                                                  (города/района)

                                      ______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

Заявление
об отказе от доставки в медицинскую организацию

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____.____._______ года рождения, адрес места жительства:____________

__________________________, телефон: __________________, отказываюсь

сегодня, ____________________, от доставки в медицинскую организацию

                 (дата)

____________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации, адрес)

по причине _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(дата)		(подпись заявителя)