Приложение N 1. Заявление об исполнении запроса социально-правового характера

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Положению "Об оказании услуг (работ), оказываемых
(выполняемых) муниципальным казенным
учреждением Плесецкого муниципального округа
Архангельской области "Плесецкий муниципальный
архив" подведомственного администрации Плесецкого
муниципального округа Архангельской области"

                                      МКУ "Плесецкий муниципальный архив"

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                             Ф.И.О. полностью

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Паспортные данные (серия, номер, кем

                                выдан, дата)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон, эл. почта ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           об исполнении запроса социально-правового характера

Прошу предоставить ответ на мой запрос социально-правового характера.

Суть  запроса  (место  и   период   работы  (учебы,  службы),  занимаемая

должность, запрашиваемый период или др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Ответ на запрос прошу направить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля

2010 г. N 210-ФЗ "Об   организации    предоставления   государственных  и

муниципальных услуг":

     я   подтверждаю, что   вся   представленная   информация    является

достоверной и точной;

     я  выражаю  свое  согласие на  необходимое использование и обработку

своих  персональных  данных,  в  том  числе  в  информационных  системах,

настоящее согласие действует бессрочно.

"___" __________________ 20___ г.             Подпись ___________________