Приложение N 3. Заявление о направлении в медицинскую организацию с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу Минздрава ЧР
от 17 января 2024 г. N 7

                               (Форма)

                               Председателю комиссии

                               Министерства здравоохранения

                               Чеченской Республики по отбору

                               пациентов на оказание высокотехнологичной

                               медицинской помощи с применением единой

                               государственной информационной системы в

                               сфере здравоохранения (взрослое население,

                               за исключением профилей "акушерство" и

                               "гинекология")

                               Заявление

      о направлении в медицинскую организацию с целью оказания

              высокотехнологичной медицинской помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу Вас рассмотреть мои медицинские документы на   наличие / отсутствие

медицинских показаний для планового направления в медицинскую организацию

с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

2. Документ удостоверяющий личность: ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

4. Почтовый адрес для направления писем и уведомлений: __________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

7. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

8. Дата рождения:________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: _____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Адрес места жительства/места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Контактный номер телефона (при наличии): ____________________________

     ПРИМЕЧАНИЕ:  пункты  с  7 по 12 заполняются в случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

____________ /___________________________________________

  (подпись)                      (Ф.И.О.)

________________________

         (дата)