Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу Минздрава ЧР
от 17 января 2024 г. N 7

                               (Форма)

                               Председателю комиссии

                               Министерства здравоохранения

                               Чеченской Республики по отбору

                               пациентов на оказание высокотехнологичной

                               медицинской помощи с применением единой

                               государственной информационной системы в

                               сфере здравоохранения (взрослое население,

                               за исключением профилей "акушерство" и

                               "гинекология")

                               Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  Министерству   здравоохранения   Чеченской   Республики  на

обработку и использование данных, содержащихся в  настоящем  заявлении, с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                            (число, месяц, год)

2. Пол: _________________________________________________________________

                     (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства (места пребывания): ___________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер   полиса

обязательного медицинского страхования: _________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________

8. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

9. Дата рождения: _______________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ____________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Адрес места жительства/места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

13. Контактный номер телефона (при наличии): ____________________________

     ПРИМЕЧАНИЕ:  пункты  с  8 по 13 заполняются в случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть).

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по    телефонам,   указанным  в  заявлении  согласен  (согласна)  (нужное

подчеркнуть).

Срок действия заявления один год с даты подписания.

_________________ /_____________________________________

    (подпись)                        (Ф.И.О.)

________________________

       (дата)

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

зарегистрированы в: _____________________________________________________

                          (наименование медицинской организации)

Принял: _________________________________________________________________

            (дата приема заявления)       (ФИО, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

зарегистрированы в: _____________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Принял: _________________________________________________________________

               (дата приема заявления)     (ФИО, подпись специалиста)

Контактный номер телефона: ______________________________________________