Приложение N 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащихся в реестре муниципального имущества муниципального округа Шурышкарский район Ямало-Ненецкого автономного округа"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об
объектах учета, содержащихся в
реестре муниципального имущества
муниципального округа Шурышкарский район
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                                 ФОРМА

                           Заявление (запрос) 

          о предоставлении услуги "Предоставление информации

      об объектах учета, содержащихся в реестре муниципального

          имущества муниципального округа Шурышкарский район

                    Ямало-Ненецкого автономного округа"

Характеристики объекта учета,  позволяющие  его однозначно  определить (в

зависимости   от  вида  объекта,  в   отношении   которого  запрашивается

информация):

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

реестровый номер объекта: ______________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

вид разрешенного использования: ________________________________________;

наименование эмитента: _________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

наименование   юридического  лица  (в  отношении  которого  запрашивается

информация) ____________________________________________________________;

наименование  юридического  лица,  в   котором   есть   уставной  капитал

________________________________________________________________________;

марка, модель __________________________________________________________;

государственный регистрационный номер __________________________________;

идентификационный номер судна __________________________________________;

иные   характеристики   объекта,   помогающие  его   идентифицировать  (в

свободной форме): ______________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

_______________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

______________________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

____________________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

___________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем: (1)

фамилия,  имя  и   отчество  (последнее - при   наличии)  индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

ОГРНИП _________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

_______________________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

____________________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

_______________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом (2):

полное  наименование  юридического  лица  с указанием его организационно-

правовой формы: ________________________________________________________;

основной государственный  регистрационный номер  юридического лица (ОГРН)

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________.

Сведения о заявителе,  являющемся  представителем  (уполномоченным лицом)

юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) _______________________

______________________________________;

дата рождения _______________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

_______________________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

_____________________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

________________________________ ;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

____________________________________________________;

номер телефона: ______________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица __________________;

вид документа, подтверждающего  полномочия  на  осуществление действий от

имени заявителя, _______________________________________________________;

дата документа, подтверждающего полномочия на  осуществление  действий от

имени заявителя, _______________________________________________________;

номер документа, подтверждающего полномочия на осуществление  действий от

имени заявителя, _______________________________________________________.

Сведения  о  заявителе,  являющемся   представителем  физического   лица/

индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): ______________________

_______________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________

_______________________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: ________________________

_____________________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________

_________________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: _________

____________________________________________________;

номер телефона: ______________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________;

вид документа, подтверждающего  полномочия  на осуществление действий  от

имени заявителя, ______________________________________________________;

дата документа, подтверждающего полномочия на  осуществление  действий от

имени заявителя, _____________________________________________________;

номер документа, подтверждающего полномочия на  осуществление действий от

имени заявителя, ____________________________________________________.

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты:  да,  нет

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):  да,  нет;

с использованием личного  кабинета на  Едином  портале (в  случае  подачи

заявления через личный кабинет на Едином портале):  да,  нет;

посредством почтового отправления:  да,  нет.

В случае направления запроса  посредством  единого  портала  формирование

запроса осуществляется  посредством  заполнения  интерактивной  формы  на

едином  портале,  сведения  об   идентификаторах  юридического  лица  или

индивидуального  предпринимателя  могут  быть  авто заполнены  посредством

информации, содержащейся в единой системе идентификации и аутентификации.

_______________________________________ /________________________________

     дата               подпись                          ФИО

(1) Ручное заполнение сведений в интерактивной форме  услуги  допускается

только в случае невозможности получения указанных сведений  из  цифрового

профиля     посредством    Системы     электронного     межведомственного

взаимодействия или витрин данных.

(2) в случае направления запроса посредством единого портала формирование

запроса  осуществляется  посредством  заполнения  интерактивной  формы на

едином  портале,  сведения  об  идентификаторах   юридического  лица  или

индивидуального  предпринимателя  могут  быть  авто заполнены  посредством

информации, содержащейся в единой системе идентификации и аутентификации.