Приложение 1. Заявление о распоряжении сертификатом на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

Приложение 1
к Порядку распоряжения
сертификатом на оплату
стоимости услуг
санаторно-курортного
лечения на территории
Краснодарского края
участниками специальной
военной операции

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

 _________________________________________________________________________

          (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении сертификатом на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

     1. Заявитель:

     1) общие сведения о заявителе:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

место рождения: _________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________ номер ____________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________ номер ____________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. В соответствии с Порядком  распоряжения  сертификатом  на  оплату

стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского

края участниками  специальной  военной  операции,  утвержденным  приказом

министерства труда и  социального  развития  Краснодарского  края   от 17

января 2024 г. N 56 , прошу оплатить стоимости услуг санаторно-курортного

лечения на территории Краснодарского края, оказанных ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование санаторно-курортной организации)

     Настоящим даю согласие указанной санаторно-курортной организации  на

передачу  в  орган  социальной  защиты  населения    Краснодарского края,

выдавший сертификат:

     настоящего заявления  и  прилагаемых  к  нему  документов,   а также

документов, имеющихся  в  распоряжении  санаторно-курортной  организации,

необходимых   для   принятия   решения   об   оплате      стоимости услуг

санаторно-курортного лечения;

     документов необходимых для пересмотра решения  об  отказе  в  оплате

стоимости услуг санаторно-курортного лечения - в случае отказа  в  оплате

стоимости услуг санаторно-курортного лечения.

     4.  Сведения  о  вступление  в  новый  брак  после  гибели  (смерти)

военнослужащего   или   гражданина,   пребывавшего   в    добровольческом

формировании   (заполняется   в   случае   обращения       вдовы (вдовца)

военнослужащего   или   гражданина,   пребывавшего   в    добровольческом

формировании, ее (его) представителя).

     Настоящим подтверждаю,  что  в  новый  брак  после  гибели  (смерти)

военнослужащего (гражданина, пребывавшего в добровольческом формировании)

________________________________________________________________________.

 (указать не вступал(а) / вступал(а), при обращении представителя вдовы

    (вдовца) указывается - вдовец (вдова) не вступал(а) / вступал(а)

     5. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

     6. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

+-+ - в   форме  электронного   документа   на  адрес  электронной  почты

      заявителя;

+-+

+-+ - в форме документа на бумажном носителе по адресу  места  жительства

      заявителя.

     В  случае  невыбора  способа  доставки  уведомления   (невозможности

доставки уведомления  выбранным  способом)  уведомление   направляется по

адресу места жительства заявителя.

     7. Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________      ___________________      ___________________________

     (дата)               (подпись)               (фамилия, инициалы)

Начальник отдела сопровождения социальных выплат

Ю.А. Кретинин