Приложение 2. Заявление о возврате сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

Приложение 2
к Порядку распоряжения
сертификатом на оплату
стоимости услуг
санаторно-курортного
лечения на территории
Краснодарского края
участниками специальной
военной операции

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

 _________________________________________________________________________

          (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о возврате сертификата на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского края

     1. Заявитель:

     1) общие сведения о заявителе:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

место рождения: _________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________ номер ____________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________ номер ____________________ дата выдачи ________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. В соответствии с Порядком  распоряжения  сертификатом  на  оплату

стоимости услуг санаторно-курортного лечения на территории Краснодарского

края участниками  специальной  военной  операции,  утвержденным  приказом

министерства труда и  социального  развития  Краснодарского  края   от 17

января 2024 г. N 56 , прошу вернуть сертификат, который был  предоставлен

для оплаты стоимости услуг санаторно-курортного лечения.

     4. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

     5. Сертификат на оплату стоимости услуг санаторно-курортного лечения

на территории Краснодарского края прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ - направить в форме документа на бумажном носителе  по  адресу  места

      жительства заявителя;

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения;

     В случае невыбора способа получения сертификата на оплату  стоимости

услуг санаторно-курортного  лечения  на  территории  Краснодарского  края

сертификат выдается в управлении социальной защиты населения.

     6. В случае принятия решения  об  отказе  в  выдаче   сертификата на

оплату  стоимости  услуг  санаторно-курортного  лечения   на   территории

Краснодарского края уведомление об этом прошу (нужное отметить):

+-+

+-+ - направить в форме электронного документа на адрес электронной почты

      заявителя;

+-+

+-+ - направить в форме документа на бумажном носителе  по  адресу  места

      жительства заявителя;

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения;

     В  случае  невыбора  способа  доставки  уведомления   (невозможности

доставки уведомления выбранным способом), а также неполучения уведомления

в управлении социальной защиты населения в течение месяца со дня принятия

решения, уведомление направляется по адресу места жительства.

     7. Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________      ___________________      ___________________________

     (дата)               (подпись)               (фамилия, инициалы)

Начальник отдела сопровождения социальных выплат

Ю.А. Кретинин