Приложение N 12

Приложение N 12
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 2
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении памятным
знаком Правительства Хабаровского
края "За особые заслуги в области
культуры"

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на представляемого к награждению памятным знаком Правительства Хабаровского края "За особые заслуги в области культуры"

                            ________________________________________

                            (наименование муниципального образования

                                 Хабаровского края, на территории

                                   которого проживает претендент)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________

____________________________________________________________________

2. Пол __________________ 3. Дата рождения _________________________

                                              (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

5. Место работы (службы), должность ________________________________

                                  (наименование организации (органа)

____________________________________________________________________

                   и занимаемой должности)

6. Образование _____________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

____________________________________________________________________

             образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

9. Какими  ведомственными  наградами  и  иными   формами   поощрения

(награждения)    государственных    органов,    органов     местного

самоуправления награжден(а) и даты награждений _____________________

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес (адрес регистрации, проживания) _________________

____________________________________________________________________

11. Общий стаж работы (службы) _____________________________________

12. Стаж работы (службы) в отрасли культуры ________________________

13. Стаж работы (службы)  в  организации (органе),  указанной(ом)  в

пункте 5 настоящего наградного листа _______________________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН) ________

____________________________________________________________________

15. Трудовая   деятельность   (включая   учебу   в   образовательных

организациях  высшего образования, профессиональных  образовательных

организациях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием наименования организации (органа) (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования или иностранного государства)
поступления	ухода

Примечание.

Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке.

Руководитель кадрового подразделения организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

16. Характеристика   с  указанием   конкретных   достижений   лица,

представляемого  к  награждению   памятным   знаком   Правительства

Хабаровского края "За особые заслуги в области культуры": _________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

17. Приложения:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации, заверенная нотариально либо кадровой службой по месту работы (службы); 2) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, выданная в порядке и по форме, установленным приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 27 сентября 2019 г. N 660 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования"; 3) сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления к награждению Памятным знаком; 4) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица; 5) реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка; банковский идентификационный код (БИК) Банка; корреспондентский счет Банка; код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя; расчетный счет получателя; 6) копии документов, подтверждающих конкретные достижения в области культуры и искусства в крае, которые послужили основанием для представления претендента к награждению Памятным знаком.

Кандидатура ________________________________________________________

                      (инициалы, фамилия претендента)

к награждению памятным знаком Правительства  Хабаровского  края  "За

особые заслуги в области культуры" представлена ____________________

                                              (наименование и адрес

____________________________________________________________________

       организации, государственного органа, органа местного

                          самоуправления)

____________________________________________________________________

 (дата и номер протокола общего собрания коллектива организации или

 протокола общего собрания (иного коллегиального органа управления)

   организации либо дата и номер правового акта государственного

            органа, органа местного самоуправления)

Руководитель организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского, муниципального округа или муниципального района края, на территории которого проживает претендент
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Министр культуры края*
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Первый вице-губернатор края, первый заместитель Председателя Правительства края, заместитель Председателя Правительства края**
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Первый вице-губернатор края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

_____________________

* За исключением случая, когда ходатайство подготовлено министерством культуры края.

** Согласование осуществляется в соответствии с абзацем вторым пункта 4 Порядка внесения и рассмотрения ходатайств о награждении памятным знаком Правительства Хабаровского края "За особые заслуги в области культуры", утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 8 апреля 2011 г. N 101-пр "О памятном знаке Правительства Хабаровского края "За особые заслуги в области культуры"."