Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 17 января 2024 г. N 14-пр

"Приложение N 2
к Порядку внесения и рассмотрения
ходатайств о награждении памятным
знаком Правительства Хабаровского края
"За заслуги в развитии образования"

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
на представляемого к награждению памятным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги в развитии образования"

                            ________________________________________

                            (наименование муниципального образования

                                 Хабаровского края, на территории

                                  которого проживает претендент)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) __________________

____________________________________________________________________

2. Пол ________________ 3. Дата рождения ___________________________

                                             (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

5. Место работы (службы), должность ________________________________

                                  (наименование организации (органа)

____________________________________________________________________

                    и занимаемой должности)

6. Образование _____________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование

____________________________________________________________________

           образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________

9. Какими  ведомственными   наградами   и  иными  формами  поощрения

(награждения)    государственных    органов,    органов     местного

самоуправления награжден(а) и даты награждений _____________________

____________________________________________________________________

10. Домашний адрес (адрес регистрации, проживания) _________________

____________________________________________________________________

11. Общий стаж работы (службы) _____________________________________

12. Стаж работы (службы) в отрасли образования (при наличии) _______

13. Стаж работы (службы) в  организации  (органе),  указанной(ом)  в

пункте 5 настоящего наградного листа _______________________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН) ________

____________________________________________________________________

15. Трудовая  деятельность    (включая   учебу   в   образовательных

организациях высшего образования,  профессиональных  образовательных

организациях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)		Должность с указанием наименования организации (органа) в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (органа) (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования или иностранного государства)
поступления	ухода

Примечание.

Сведения в пунктах 1 - 15 соответствуют данным паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета, свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе, трудовой книжки и (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством порядке.

Руководитель кадрового подразделения организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

16. Характеристика  лица,  представляемого  к  награждению  памятным

знаком  Правительства  Хабаровского  края  "За  заслуги  в  развитии

образования",  с указанием  конкретных высоких  достижений  в  сфере

развития образования и воспитания детей и молодежи в крае: _________

____________________________________________________________________

17. Приложения:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации, заверенная нотариально либо кадровой службой по месту работы (службы); 2) копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица; 3) справка о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, выданная в порядке и по форме, установленным приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 27 сентября 2019 г. N 660 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования"; 4) сведения о привлечении (непривлечении) к административной ответственности за совершение административных правонарушений, указанных в части 1 статьи 23.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также административных правонарушений, по которым протоколы об административных правонарушениях составляются в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за три календарных года, предшествующих месяцу представления к награждению Памятным знаком; 5) реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации, расположенной на территории Российской Федерации (далее - Банк): наименование и ИНН Банка; банковский идентификационный код (БИК) Банка; корреспондентский счет Банка; код подразделения и адрес подразделения Банка по месту ведения счета получателя; расчетный счет получателя; 6) копии документов, подтверждающих конкретные высокие достижения в сфере развития образования и воспитания детей и молодежи в крае, которые послужили основанием для представления к награждению Памятным знаком.

Кандидатура ________________________________________________________

                        (инициалы, фамилия претендента)

к награждению памятным знаком Правительства  Хабаровского  края  "За

заслуги в развитии образования" представлена: ______________________

                                               (наименование и адрес

____________________________________________________________________

        организации (государственного органа, органа местного

                        самоуправления)

____________________________________________________________________

 (дата и номер протокола общего собрания коллектива организации или

 протокола общего собрания (иного коллегиального органа управления)

   организации либо дата и номер правового акта государственного

             органа, органа местного самоуправления)

Руководитель организации, государственного органа, органа местного самоуправления
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского, муниципального округа или муниципального района края, на территории которого проживает претендент
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Министр образования и науки края*
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Первый вице-губернатор края, первый заместитель Председателя Правительства края, заместитель Председателя Правительства края**
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Заместитель Председателя Правительства края, курирующий деятельность министерства образования и науки края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии при Губернаторе Хабаровского края по предварительному рассмотрению дел на представляемых к награждению государственными наградами Российской Федерации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

"____" __________ 20___ г.

_____________________

* За исключением случая, когда ходатайство подготовлено министерством образования и науки края.

** Согласование осуществляется в соответствии с абзацем вторым пункта 4 Порядка внесения и рассмотрения ходатайств о награждении памятным знаком Правительства Хабаровского края "За заслуги в развитии образования", утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 13 августа 2010 г. N 214-пр "О памятном знаке Правительства Хабаровского края "За заслуги в развитии образования"."