Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Иркутска
от 29 декабря 2023 г. N 031-06-1005/23

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной меры
социальной поддержки
в виде единовременной
социальной выплаты
на дорогостоящее
лечение"

                               Форма

             согласия на обработку персональных данных

                                Начальнику департамента

                                здравоохранения и социальной помощи

                                населению комитета по социальной политике

                                и культуре администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                                - при наличии)

                             Согласие

     Я,__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

                         персональных данных)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

           (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта    персональных   данных,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

                  документа и выдавшем его органе)

в   соответствии     со    статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что

даю  согласие  департаменту здравоохранения и социальной помощи населению

комитета    по   социальной  политике  и  культуре  администрации  города

Иркутска,    находящемуся  по  адресу:  664003,  Россия,  город  Иркутск,

ул. Киевская,  д. 2,  на  обработку в целях предоставления дополнительной

меры  социальной  поддержки  в  виде единовременной социальной выплаты на

дорогостоящее лечение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  получателя

       единовременной социальной выплаты на дорогостоящее лечение)

следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность;

4) _____________________________________________________________________,

            (указать иные сведения при необходимости)

то     есть    на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение,  передачу  в

информационной  системы  межведомственного  электронного взаимодействия и

(или)  государственной  информационной  системы  "Единая централизованная

цифровая платформа в социальной сфере", а также

_________________________________________________________________________

            (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует со дня его подписания и до    дня   его

отзыва в письменной форме.

     Подтверждаю, что мои права и   обязанности    в    области    защиты

персональных данных мне разъяснены.

____________________________________ _____________ "___"________20___г.".

(фамилия, имя, отчество (последнее      (подпись)

      - при наличии) субъекта

       персональных данных)