Приложение N 1
к приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 11.12.2023 г. N197н
Форма
Сведения
о государственной регистрации смерти, содержащиеся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния
за период с " ___ " ____________ г. по " ___ " ____________ г.
от ______________________ г. N ____________________
__________________________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация смерти)
N п/п |
Реквизиты записи акта о смерти |
Сведения об умершем (умершей) |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность умершего (умершей) |
Реквизиты выданного свидетельства о смерти 2 |
Состояние записи акта о смерти 3 |
Сведения о восстановлении записи акта о смерти |
Сведения об аннулировании записи акта о смерти |
|||||||||||
Номер |
Дата составления |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата и место рождения |
Пол |
Гражданство |
Последнее место жительства |
Дата и время 1 смерти |
Место смерти |
Вид документа, удостоверяющего личность |
Серия, номер |
Дата выдачи (составления); наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность |
Серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти, в том числе повторного |
Дата внесения отметки о восстановлении записи акта о смерти |
Реквизиты решения суда об установлении факта государственной регистрации смерти 4 |
Дата внесения отметки об аннулировании записи акта о смерти |
Реквизиты решения суда, на основании которого запись акта о смерти аннулирована 4 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченный работник
органа записи актов
гражданского состояния _______________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)
------------------------------
1 Если оно установлено.
2 Первичное, повторное.
3 Первичная, изменена, аннулирована, восстановлена.
4 Дата вынесения решения суда, наименование суда.
------------------------------