Приложение N 4. Методика формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 января 2024 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2024 г. к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 29.12.2023

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2024 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Соглашению

Методика
формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население

С изменениями и дополнениями от:

29 января 2024 г.

1. Общие положения

1. Настоящая Методика формирования дифференцированных подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, (далее - Методика) устанавливает порядок расчета дифференцированных подушевых нормативов на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу (далее - подушевой норматив), в соответствии с которыми страховые медицинские организации (далее СМО) осуществляют оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население (приложение N 6 к Методике).

2. Подушевой норматив:

- рассчитывается в соответствии с настоящей Методикой;

- представляет собой ежемесячный объем финансирования конкретной территориальной поликлиники на одного застрахованного прикрепленного жителя.

3. Перечень расходов на оказание медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

Подушевой норматив на прикрепившихся лиц (Пнi) для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, включает в себя финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность медицинской организации в амбулаторных условиях, в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий:

а) финансовые средства на оплату посещений участковых врачей, врачей общей практики, посещений среднего медицинского персонала, с учетом финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказанной врачами и медицинскими работниками со средним медицинским образованием в медицинских кабинетах и здравпунктах образовательных учреждений;

б) финансовые средства на оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной прикрепленным гражданам в медицинских организациях, в которых эти лица не находятся на медицинском обслуживании (далее МО - исполнители), в том числе на оплату медицинских услуг, согласно приложению N 3 и приложению N 4 к Методике. Расходы, оплачиваемые по тарифам первичной медико-санитарной помощи, специализированной медико-санитарной помощи, представленные в таблице 1 Приложения N 8, таблице 1 Приложения N 9 к Соглашению; таблице N 8 Приложения N 5 к настоящей Методике;

в) рентгенография органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года) и прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики), входящие в углубленную диспансеризацию в соответствии с Программой.

4. Перечень расходов на оказание медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется вне подушевого норматива финансирования.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

а) объем средств, направляемых на оплату стоматологической медицинской помощи, по тарифам, представленным в таблицах 2 Приложений N N 8, 9 к Соглашению;

б) объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме, по тарифам, представленным в таблице 2 Приложения N 10 к Соглашению;

в) объем средств, направляемых на оплату проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), а так же иных услуг, оплата которых осуществляется по тарифам за услугу, представленным в таблицах 1, 2, 3 Приложения N 11 к Соглашению;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В приложении N 11 к Соглашению таблица 3 отсутствует

г) объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, представленным в Приложении N 13 к Соглашению;

е) объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация", диспансерного наблюдения), оплату посещений школы сахарного диабета, по тарифам, представленным в таблице 2 Приложения N 8, в таблицах 2, 3 Приложения N 9 и в таблице 2 Приложения N 10 к Соглашению;

ж) объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации и углубленной диспансеризации), по тарифам, представленным в таблицах 2, 3, 4, 5, 6, 7 Приложения N 5 к настоящей Методике.

з) объем средств, направляемых на оплату профилактических медицинских осмотров, по тарифам, представленным в таблицах 1-7, 9 Приложения N 5 к настоящей Методике;

2. Расчет базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

Значение базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц определяется по следующей формуле:

,

где:

ПН БА3	базовый подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, рублей;
ОС ПНФ	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, рублей;
КД	единый коэффициент дифференциации субъекта Российской Федерации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области (ОС _ПНФ), рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, определяется по следующей формуле:

ОС _ПНФ=ОС _АМБ-ОС _ФАП-ОС _ИССЛЕД-ОС _НЕОТЛ-ОС _ЕО-ОС _ПО-ОС _ДИСП,

где:

ОС АМБ	объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области, за исключением объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами Калужской области, на территории которой выдан полис обязательного медицинского страхования, рублей
ОС ФАП	объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными Территориальной программой государственных гарантий размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (при необходимости - за исключением медицинской помощи в неотложной форме), рублей;
ОС ИССЛЕД	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), рублей;
ОС НЕОТЛ	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей;
ОС ЕО	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в данном субъекте Российской Федерации лицам (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация", а также диспансерного наблюдения), рублей;
ОС ПО	объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров, рублей
ОС ДИСП	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации и углубленной диспансеризации), рублей

3. Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансирования

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области (), рассчитываются на основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по следующей формуле:

,

где:

	дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент половозрастного состава, для i-той медицинской организации;
	коэффициент уровня расходов медицинских организаций, для i-той медицинской организации;
	коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Калужской области, для i-той медицинской организации (при необходимости);
	коэффициент специфики оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-той медицинской организации;
КД i	коэффициент дифференциации для i-той медицинской организации.

При расчете дифференцированных подушевых нормативов финансирования на прикрепившихся лиц применяются следующие коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования:

1) коэффициенты дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала (далее - КДот);

2) коэффициенты половозрастного состава (далее - КДпв);

3) коэффициенты уровня расходов медицинских организаций (далее - КДур), размеры которых изложены в Таблице 2 приложения 1 к настоящей Методике.

4) коэффициенты достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Калужской области (далее - КДзп), размеры которых изложены в Таблице 3 приложения 1 к настоящей Методике.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, к ОС _ПНФ, рассчитанному в соответствии с разделом 2 настоящей Методики, рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи (ФДПн) рассчитывается по формуле:

ФДПн ⁱ=ДПн ⁱПК,

где:

ФДПн	- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-той медицинской организации, рублей.

4. Расчет ежемесячного дифференцированного подушевого норматива МО

В случае, если в течение года значительно меняется численность прикрепленного обслуживаемого населения в разрезе медицинских организаций, а также годовой размер финансового обеспечения. направляемого на финансовое обеспечение медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, дифференцированный подушевой норматив, с учетом финансового обеспечения за предыдущие периоды с начала года, рассчитывается следующим образом:

, где

ПН _БАЗm - подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях на месяц, за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами, расходов, указанных в п. 4 настоящей Методики, средств Резерва, рублей;

- объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на текущий год за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами и средств резерва, рублей;

объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на месяц расчета;

объем утвержденных средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования предыдущих расчетному периоду месяцев текущего года;

mi количество предыдущих расчетному периоду месяцев текущего года;

Чз - численность застрахованных прикрепленных жителей Калужской области;

,

где:

ОС _АМБ - объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Калужской области, за исключением объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами Калужской области, рублей;

ОС_ФАП объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными Территориальной программой государственных гарантий размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

ОС_ИССЛЕД объем средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинских услуг, в рамках Территориальной программы ОМС на год, а также иных услуг, оплата которых осуществляется по тарифам за услугу, рублей;

ОС _ОЕ - объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в данном субъекте Российской Федерации лицам (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация", а также диспансерного наблюдения), рублей;

ОС _УД - объем средств, направляемых на оплату углубленной диспансеризации в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей

ОС _ПО - объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, рублей;

ОС _ДИСП - объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации), рублей;

ОС _ДН - объем средств, направляемых на оплату проведения диспансерного наблюдения (комплексное посещение), рублей;

ОС_НЕОТЛ объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме, в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, по тарифам, представленным в таблице 2 Приложения N 10 к Соглашению, рублей;

ОС_{НЕОТЛ(ФАП)} объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, посещений в неотложной форме, в соответствии с нормативами, установленными Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы, по тарифам, представленным в таблице 1 Приложения N 10 к Соглашению, рублей;

Рез доля средств, направляемая на выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности;

Дифференцированные подушевые нормативы финансирова