Приложение. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение
к Административному регламенту

                   Форма заявления о предоставлении услуги

кому: ___________________________________________ ___________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ___________________________________________ ___________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ___________________________________________ ___________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ___________________________________________ ___________________________________________ (данные представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о перераспределении земельных участков

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ______________

в __________________________________________________________________ (1).

Основание предоставления земельного участка: ________________________ (2)

Цель использования земельного участка: __________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных   или

муниципальных нужд __________________________________________________ (3)

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории _______________________________ (4)

Реквизиты решения о      предварительном    согласовании   предоставления

земельного участка __________________________________________________ (5)

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Единый портал/региональный портал
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, либо МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Перечень моих  персональных  данных,  на  обработку  которых  я  даю

согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место

рождения, номер основного документа, удостоверявшего личность, сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации

по месту жительства,  адрес  фактического  проживания,  идентификационный

номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого  счета,

номер телефона, адрес электронной почты.

                               ______________ ___________________________

                                  (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее при наличии)

Дата

------------------------------

     (1) Указывается вид права, на котором  заявитель  желает  приобрести

земельный участок,  если  предоставление  земельного  участка  указанному

заявителю допускается на нескольких видах  прав  (собственность,  аренда,

постоянное (бессрочное)пользование, безвозмездное пользование). В случае,

если  земельный   участок   предоставляется   в   аренду,   безвозмездное

пользование  также  указывается  срок,  на  который  будет   предоставлен

земельный участок, с учетом ограничений, предусмотренных  пунктами   8, 9

статьи  39.8,  пунктом  2  статьи  39.10  Земельного  кодекса  Российской

Федерации

     (2) Указывается  основание  предоставления  земельного   участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей

39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации оснований

     (3) Указывается в случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для     государственных или

муниципальных нужд

     (4) Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для

размещения  объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и   (или)

проектом

     (5) Указывается  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный  участок

образовывался  или  его  границы  уточнялись  на  основании     решения о

предварительном согласовании предоставления земельного участка