Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата акта приемочной комиссии о приемке работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения или отказа в согласовании завершения переустройства и (или) перепланировки помещения

Приложение 4
к Положению
о приемочной комиссии по приемке работ
по переустройству
и (или) перепланировке помещения

                                                                    Форма

                            В администрацию Снежинского городского округа

                                Заявление

     о выдаче дубликата акта приемочной комиссии о приемке работ по

  переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения или

 отказа в согласовании завершения переустройства и (или) перепланировки

                                помещения

                                               "____" __________ 20___ г.

                         1. Сведения о заявителе

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если заявителем является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

                    2. Сведения о выданном документе

N	Орган, выдавший документ	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат документа.

Приложение: _____________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

               _________________    _____________________________________

                   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________

<*> Нужное подчеркнуть.

_____________________________