Приложение 9. Акт осмотра жилых/нежилых помещений

Приложение 9
к Положению
о приемочной комиссии по приемке работ
по переустройству
и (или) перепланировке помещения

                                                                    Форма

                                  /----\

                                  |Герб|

                                  \----/

                     АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА СНЕЖИНСКА

                           ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

                      УПРАВЛЕНИЕ ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА

_________________________________________________________________________

      Б. Циолковского, 6, г. Снежинск Челябинской области, 456770,

                          Российская Федерация

            Телефакс (8-35146) 3-57-34, e-mail: ug@snzadm.ru

                                   Акт

                     осмотра жилых/нежилых помещений

                          (ненужное зачеркнуть)

г. Снежинск                                   "___" ____________ 20___ г.

     1. Общая часть

По заявлению ____________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                       место жительства, телефоны)

_________________________________________________________________________

           (реквизиты поступившего для рассмотрения заявления)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. должностного лица, которое проводит осмотр)

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. должностного лица, которое проводит осмотр)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. собственника/нанимателя, в присутствии которого проводится

                                 осмотр)

произведен осмотр в натуре жилых/нежилых помещений по адресу: ___________

                                                    (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                            (адрес помещений)

     2. При осмотре выявлено

                                             ____________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

Собственник                                    __________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                                             ____________________________

                                                       (подпись)