Приложение 1. Заявление об оформлении Акта приемочной комиссии о приемке работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 1
к Положению
о приемочной комиссии по приемке работ
по переустройству
и (или) перепланировке помещения

В администрацию Снежинского городского округа

От собственника(ов), нанимателя(ей) помещения: __________________________

                                                    (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О. физического лица (полностью)

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                   (индивидуального предпринимателя),

_________________________________________________________________________

                                  ИНН;

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. руководителя)

адрес ___________________________________________________________________

         почтовый адрес фактического проживания (для физического лица),

_________________________________________________________________________

                юридический адрес (для юридического лица)

тел. ____________________________________________________________________

e-mail __________________________________________________________________

                                Заявление

об оформлении Акта приемочной комиссии о приемке работ по переустройству

           и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

     Прошу  оформить Акт приемочной комиссии,  подтверждающий  завершение

работ по переустройству   и  (или)  перепланировке   жилого    (нежилого)

помещения      с   кадастровым   номером    ____________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Наниматель(и) жилого помещения: _________________________________________

                (заполняется в случае социального найма жилого помещения)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (полностью), год рождения лиц, зарегистрированных

_________________________________________________________________________

               в жилом помещении на день подачи заявления)

_________________________________________________________________________

занимаемого на основании права собственности (договора социального найма)

                          (ненужное зачеркнуть)

     После    оформления    Акта  приемочной  комиссии    планируется его

использования в качестве жилых (нежилых) помещений ______________________

   (ненужное зачеркнуть)           (указать его целевое использование,

_________________________________________________________________________

 в случае, если планируется использование помещений в качестве нежилых)

     Работы  по  переустройству   и    (или)    перепланировке  помещений

выполнены на основании: _________________________________________________

  (N и дата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки,

_________________________________________________________________________

            или решения о переводе жилых (нежилых) помещений

_________________________________________________________________________

                      в нежилые (жилые) помещения)

     Дополнительная информация:

     1. Работы производились хозяйственным (подрядным) способом.

                          (ненужное зачеркнуть)

     Организация,  осуществляющая  работы  по  переустройству     и (или)

перепланировке помещений ________________________________________________

  (наименование организации, осуществляющей проведение работ по договору,

_________________________________________________________________________

             наличие членства СРО, номер и дата его выдачи)

     2. Работы осуществлены в сроки:

начало работ ________________________ окончание работ __________________.

     3.    Гарантирую  обеспечить  доступ  <*>  приемочной     комиссии в

переустроенное  и  (или)    перепланированное  помещение  (в   проведении

фотофиксации возражений не имею):

"___" _______________ 20___ г. в __________ час. _________ мин.

_____________________________

(<*> указать дату по обеспечению доступа в помещение в период с восьмого по пятнадцатый день с момента приема заявления Приемочной комиссией, время - в рабочие часы: с 08.30 до 12.00 час., с 13.00 до 17.30 час.)

_____________________________

     Приложения:

_________________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, расположенном по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________
Указывается один из перечисленных способов

Заявитель (собственник(и), наниматель(и):

                  ___________________                /__________________/

                       (подпись)                            (Ф.И.О.)

                  ___________________                /__________________/

                       (подпись)                            (Ф.И.О.)

"____" _______________ 20___ г.          М.П.

(для юридического лица)