Приложение N 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам в безвозмездное
пользование земельных участков в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ
"Об особенностях предоставления гражданам земельных
находящихся в государственной или муниципальной собственности
и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на
других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации,
и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации",
из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности,
расположенных на территории муниципального образования
"Среднеканский муниципальный округ Магаданской области"

ФОРМА

В Администрацию Среднеканского муниципального округа Магаданской области

_{______________________________________________________________________}

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

_{______________________________________________________________________}

(дата рождения)

_{______________________________________________________________________}

(место жительства)

_{______________________________________________________________________}

(номер СНИЛС)

_{______________________________________________________________________}

(номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом(если заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование подано иностранным гражданином или лицом без гражданства, являющимися участниками Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом))

_{_______________________________________________________________________________________}

(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем)

_{_______________________________________________________________________________________}

(абонентский номер для связи с гражданином и (или) направления ему короткого текстового сообщения либо сведения об отсутствии у гражданина абонентского номера)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Я, _______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

именуемый в дальнейшем заявитель, в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

ПРОШУ

предоставить заявителю в безвозмездное пользование испрашиваемый земельный участок:

Площадь испрашиваемого земельного участка:

Кадастровый номер земельного участка, заявление о предоставлении которого в безвозмездное пользование подано (за исключением случаев, если земельный участок предстоит образовать):

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой размещения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости:

Проект договора безвозмездного пользования земельным участком, а также иные документы прошу передавать:

________________________________________________________________________________

(лично, по почтовому адресу, адресу электронной почты, с использованием информационной системы или единого портала)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку предоставленных персональных данных.

Заявитель:

____________________________ (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

_____________________ (подпись)

Приложение:

- схема размещения земельного участка (в случае, если испрашиваемый участок предстоит образовать);

- копия документа, удостоверяющего личность;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование обращается представитель заявителя.

Заявитель:

____________________________ (Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

_____________________ (подпись)