Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 18 января 2024 г. N 13

"Приложение 1
к Порядку оказания материальной

помощи отдельным категориям
граждан, оказавшихся в трудной
жизненной ситуации в связи с
гибелью (смертью) членов их семей

Форма

   В Министерство социальной политики и труда Удмуртской Республики

Заявление
об оказании материальной помощи

    1. _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/

                     несовершеннолетнего ребенка)

адрес места регистрации (места жительства) _________________________

____________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

    2. Сведения о представителе (законном представителе) ___________

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя/

                    законного представителя)

адрес места регистрации (места жительства) _________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

    3. Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией, возникшей вследствие гибели _____________________________

___________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

являвшегося (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ военнослужащим, лицом, проходящим службу в войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и имеющим специальное  звание  полиции,

погибшим (умершим)  при  выполнении   специальных   задач   в   ходе

проведения специальной военной  операции  на  территориях   Украины,

Донецкой  Народной  Республики,   Луганской   Народной   Республики,

Запорожской области  и  Херсонской   области  (далее  -  специальная

военная операция) либо умершим вследствие  увечья  (ранения,  травмы

контузии), полученного  при  выполнении  специальных  задач  в  ходе

проведения специальной военной операции;

/-\

\-/ лицом,   поступившим   в   созданные    по    решению    органов

государственной   власти   Российской   Федерации    добровольческие

формирования,   содействующие   выполнению  задач,  возложенных   на

Вооруженные Силы Российской Федерации, в  ходе  специальной  военной

операции, погибшим (умершим) при выполнении специальных задач в ходе

проведения специальной военной операции  либо   умершим   вследствие

увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  полученного  при  выполнении

специальных задач в ходе проведения специальной военной операции.

    4. Сообщаю  информацию  о  членах  семьи  погибшего  (умершего),

имеющих право на материальную помощь:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения с погибшим (умершим)/ нахождение на иждивении погибшего (умершего)

    5. Других членов семьи, а также лиц, находившихся  на  иждивении

погибшего (умершего), имеющих   право  на  материальную  помощь,  не

имеется.

    6. Материальную помощь прошу перечислить в кредитную организацию

____________________________________________________________________

             (наименование кредитной организации, БИК)

на счет

    7. Достоверность представленных сведений,  а  также  подлинность

документов  подтверждаю.  Об   ответственности   за   предоставление

недостоверных сведений предупрежден(а).

    В   соответствии   с    Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных  в  Министерстве  социальной  политики  и  труда

Удмуртской   Республики,   а   также   на   их   использование   при

информационном   обмене  с  другими  организациями,  участвующими  в

предоставлении материальной помощи, на период  до  истечения  сроков

хранения   соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную     информацию,     определяемых    в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации ____________________________.

                                    (подпись заявителя/представителя

                                        (законного представителя)

"___" __________ 20___ года       __________________________________

        (дата)                    (подпись заявителя/ представителя

                                        (законного представителя)

Документы приняты "___" _________ 20___ года

Подпись лица, принявшего документы _________________________________

                                   (подпись, расшифровка подписи).".