Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 18 января 2024 г. N 13

"Приложение 2
к Порядку оказания материальной
помощи отдельным категориям
граждан, оказавшихся в трудной
жизненной ситуации в связи с
гибелью (смертью) членов их семей

Форма

  В Министерство социальной политики и труда Удмуртской Республики

Заявление
об отказе от доли материальной помощи

    Я, _____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________

____________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа
Серия, номер (при наличии)		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

являясь членом семьи (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ военнослужащего, лица, проходящего службу в войсках национальной

гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание  полиции,

погибшего  (умершего)  при   выполнении  специальных  задач  в  ходе

проведения специальной военной операции  на   территориях   Украины,

Донецкой Народной   Республики,   Луганской   Народной   Республики,

Запорожской области  и  Херсонской   области  (далее  -  специальная

военная операция) либо умершего вследствие увечья  (ранения,  травмы

контузии), полученного  при  выполнении  специальных  задач  в  ходе

проведения специальной военной операции;

/-\

\-/ лица,   поступившего    в   созданные    по    решению   органов

государственной   власти    Российской   Федерации   добровольческие

формирования,   содействующие  выполнению  задач,   возложенных   на

Вооруженные Силы Российской Федерации, в  ходе  специальной  военной

операции, погибшего (умершего) при выполнении  специальных  задач  в

ходе проведения   специальной   военной   операции   либо   умершего

вследствие увечья (ранения,  травмы,  контузии),   полученного   при

выполнении специальных задач в ходе проведения  специальной  военной

операции.

___________________________________________________________________,

       (степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                       погибшего (умершего)

отказываюсь от получения причитающейся мне доли материальной  помощи

в пользу __________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                   по отношению к погибшему (умершему)

    В   соответствии   с    Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку   моих

персональных данных  в  Министерстве  социальной  политики  и  труда

Удмуртской   Республики,   а   также   на   их   использование   при

информационном  обмене  с  другими  организациями,  участвующими   в

предоставлении материальной помощи, на период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей  информации  или  документов,   содержащих

указанную     информацию,     определяемых    в    соответствии    с

законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20___ года        ________________________________

         (дата)                     (подпись заявителя, расшифровка

                                                 подписи).".