Приложение 4. Отчетная форма о работе комплексов передвижных медицинских

Приложение 4
к распоряжению МЗ УР
от 28 декабря 2023 г. N 2109

Отчетная форма
о работе комплексов передвижных медицинских

________ _____________________________ _____________________________

(период) (наименование муниципального    (наименование медицинской

                  образования)                   организации)

N п/п	Наименование муниципального образования (наименование предприятия или организации при наличии) **	Тип ПМК	Наименование медицинской организации, которой принадлежит ПМК	Период работы (дд.мм.гг - дд.мм.гг)	Количество мобильных медицинских бригад, оснащенных ПМК (без нарастания)	Количество населенных пунктов, в которые осуществлен выезд с численностью		Число обследованных взрослых				Дети (0 лет - 17 лет)	В т.ч. обследовано взрослых в населенных пунктах с населением менее 100 человек	Количество выездов, всего (по всем видам оказания ПМСП)
								мужчины		женщины
						менее 100 человек (приоритет)	100 человек и более	18 - 64 лет	65 лет и старше	18 - 64 лет	65 лет и старше
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1		Комплекс передвижной медицинский, оснащенный флюорографом
2		Комплекс передвижной медицинский, оснащенный маммографом
3		Комплекс передвижной медицинский без оснащения ММГ(R) и ФПГ
4		Иной ПМК, если есть дублирование типа ПМК (указать наименование)

Продолжение к отчетной форме о работе комплексов передвижных медицинских.

N п/п	Количество посещений мобильными медицинскими бригадами, оснащенными ПМК						Число проведенных исследований в передвижном медицинском комплексе								Число проведенных осмотров (по стат. талонам)								Выявлено подозрений на заболевание, чел.		Направлены на дообследование (с впервые выявленными и известными ранее), чел.
	Количество посещений, всего (по каждому выезду)	из них					всего	из них							всего	из них							всего	из них на ЗНО *
		сельскими жителями	проведение диспансеризации	в т.ч., углубленной диспансеризации	оказание ПМСП	проведение вакцинации		флюорографий	маммографий	лабораторных исследований	УЗИ	ЭКГ	внутриглазное давление	онкоцитология		Терапевт	Хирург	Гинеколог	ЛОР	Окулист	Невролог	Прочие (в т.ч. фельдшер, акушерка)
	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39
1
2
3
4

Продолжение к отчетной форме о работе комплексов передвижных медицинских.

N п/п	Впервые выявлено случаев заболеваний								Из впервые выявленных случаев заболеваний взяты на диспансерный учет
	Всего (сумма гр. 41 - 47)	Из них:
		ЗНО *	Сахарного диабета	Болезней системы кровообращения	Болезней органов дыхания	Болезней органов пищеварения	Болезней мочеполовой системы	Прочие
	40	41	42	43	44	45	46	47	48
1
2
3
4

-----------------------------

* В пояснительной записке указать подозрение на ЗНО какой локализации выявлено или уточненный диагноз онкологического заболевания.

** Указать все выполненные мероприятия по каждому предприятию или организации по отдельным строчкам.

Исполнитель _____________________________ ______________________

                  (фамилия, инициалы)            (подпись)

Главный врач ____________________________ ______________________

                  (фамилия, инициалы)            (подпись)