Приложение 3. График выездов комплекса передвижного медицинского в населенные пункты, предприятия, организации

Приложение 3
к распоряжению МЗ УР
от 28 декабря 2023 г. N 2109

График выездов комплекса передвижного медицинского в населенные пункты, предприятия, организации

_____________ _____________________________ ________________________

 (тип ПМК *)   (наименование муниципального (наименование медицинской

                      образования)                 организации)

N п/п

Дата выезда, время работы

Наименование населенного пункта **

Наименование предприятия или организации (при наличии) ***

Основное размещение ПМК (ОРПМК) или организован подвоз к основному размещению ПМК (подвоз) - выбрать

Удаленность от районной больницы, км

Тип дорожного покрытия (асфальт, грунт (щебень, гравий), без покрытия)

Численность населения

Запланировано к осмотру, чел.

Состав мобильной бригады

Всего

Из них

Взрослые трудоспособного возраста

Взрослые старше трудоспособного возраста

Дети (0 лет - 17 лет включительно)

1

2

...

Исполнитель ___________________________ _______________________

                (фамилия, инициалы)             (подпись)

Главный врач __________________________ _______________________

                (фамилия, инициалы)             (подпись)

-----------------------------

* Тип ПМК: ФЛГ + УЗИ, ФЛГ, ММГ + УЗИ, ММГ, ФЛГ + ММГ, ФАП, ПМК без ММГ(R) и ФЛГ.

** Указать все запланированные населенные пункты по отдельным строкам.

*** Указать все запланированные предприятия или организации по отдельным строкам.