Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной денежной
выплаты обучающимся по образовательным программам
среднего профессионального или высшего образования,
заключившим договор о целевом обучении

                                    _____________________________________

                                       Должность руководителя областной

                                   государственной организации, функции и

                               полномочия учредителя которой осуществляет

                                       министерство образования и науки

                                       Тамбовской области, выступающей

                                      местом трудоустройства гражданина

                                        по договору о целевом обучении

                                    _____________________________________

                               ФИО (последнее - при наличии) руководителя

                                    _____________________________________

                                  ФИО заявителя (последнее - при наличии)

                                    _____________________________________

                                               Дата рождения

                                    _____________________________________

                                     Полное наименование образовательной

                                       организации, в которой проходит

                                      обучение гражданин по договору о

                                        целевом обучении, курс, форма

                                       обучения, направление подготовки

                                    _____________________________________

                              Дата заключения договора о целевом обучении

                                    _____________________________________

                                         Заказчик целевого обучения

                                    _____________________________________

                                       Адрес электронной почты, телефон

                                  Заявление

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     В  соответствии   со   статьей 13.5    Закона   Тамбовской   области

от 01.10.2013 N 321-З  "Об   образовании  в   Тамбовской  области"  прошу

предоставить мне ежемесячную денежную выплату.

     Реквизиты лицевого счета, открытого в _____________________ (указать

наименование  кредитной  организации),   для  предоставления  ежемесячной

денежной выплаты: _________________________________________.

______________________/_______________________

       (подпись)        (расшифровка подписи)

___________________

      (дата)