Приложение 3. Ходатайство об организации индивидуальной работы по комплексному психолого-медико-социальному сопровождению беременной женщины группы риска

Приложение 3
к Регламенту

                          Форма ходатайства

                об организации  индивидуальной  работы

                          по  комплексному

              психолого-медико-социальному  сопровождению

                    беременной  женщиной  группы

        риска (направляется женской консультацией в ТУ МСР)

     Женская консультация________________________________________________

     (наименование учреждения здравоохранения)

                                     В  территориальное  управление

                                     Министерства  социального   развития

                                     Пермского края по________________

                                    (муниципальному району/

                                     городскому округу)

                              Ходатайство

                     __.___________.201_ г. N______

                   Об организации индивидуальной работы

                 по комплексному психолого-медико-социальному

                  сопровождению беременной женщины группы риска

     В  соответствии  с  Порядком  межведомственного    взаимодействия по

профилактике   детского   и   семейного   неблагополучия,   утвержденного

постановлением комиссии по делам  несовершеннолетних  и  защите  их  прав

Пермского  края  N 7   от   14   июля   2014 г.,   женская   консультация

_______________________________,

     (наименование учреждения здравоохранения)

     ХОДАТАЙСТВУЕТ:

     1. Об организации и проведении индивидуальной  работы  с  беременной

женщиной      группы      риска,                нуждающейся в комплексном

психолого-медико-социальном   сопровождении,   __________________________

(ФИО,  дата  рождения,   адрес   проживания)   на     основании следующих

обстоятельств (перечислить критерии, в соответствии  с  которыми  женщина

имеет риск попадания в дальнейшем в социально опасное положение):

     1.1._________________________________________________

     1.2._________________________________________________

     1.3._________________________________________________,

     которые   зафиксированы   в следующих   документах:    информационном

сообщении       от       "____"              ________201        г., __г.,

_________________________________________________________________________

________________________

     О   разработке   с   учетом   предложений    женской    консультации

индивидуальной программы сопровождения беременной  женщины  группы  риска

социально опасного положения,  направлении  данной  программы  в  женскую

консультацию для согласования.

     Приложение: на __ л. в __ экз.

     Заведующий женской консультацией _________________/______________

                                            (ФИО) (подпись)