Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к Регламенту
Форма ходатайства
об организации индивидуальной работы
по комплексному
психолого-медико-социальному сопровождению
беременной женщиной группы
риска (направляется женской консультацией в ТУ МСР)
Женская консультация________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
В территориальное управление
Министерства социального развития
Пермского края по________________
(муниципальному району/
городскому округу)
Ходатайство
__.___________.201_ г. N______
Об организации индивидуальной работы
по комплексному психолого-медико-социальному
сопровождению беременной женщины группы риска
В соответствии с Порядком межведомственного взаимодействия по
профилактике детского и семейного неблагополучия, утвержденного
постановлением комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
Пермского края N 7 от 14 июля 2014 г., женская консультация
_______________________________,
(наименование учреждения здравоохранения)
ХОДАТАЙСТВУЕТ:
1. Об организации и проведении индивидуальной работы с беременной
женщиной группы риска, нуждающейся в комплексном
психолого-медико-социальном сопровождении, __________________________
(ФИО, дата рождения, адрес проживания) на основании следующих
обстоятельств (перечислить критерии, в соответствии с которыми женщина
имеет риск попадания в дальнейшем в социально опасное положение):
1.1._________________________________________________
1.2._________________________________________________
1.3._________________________________________________,
которые зафиксированы в следующих документах: информационном
сообщении от "____" ________201 г., __г.,
_________________________________________________________________________
________________________
О разработке с учетом предложений женской консультации
индивидуальной программы сопровождения беременной женщины группы риска
социально опасного положения, направлении данной программы в женскую
консультацию для согласования.
Приложение: на __ л. в __ экз.
Заведующий женской консультацией _________________/______________
(ФИО) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.