Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты
гражданам с хронической почечной
недостаточностью, нуждающимся
в прохождении процедуры
амбулаторного гемодиализа

В комитет по социальной политике

администрации Новокузнецкого муниципального округа

Кемеровской области - Кузбасса

от__________________________________________

(ФИО заявителя / представителя заявителя )

________________________________________

(адрес места регистрации)

телефон ________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с решением Совета народных депутатов Новокузнецкого муниципального округа Кемеровской области - Кузбасса от 31.08.2023 N 193-МНПА "О дополнительной мере социальной поддержки граждан с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в прохождении процедуры амбулаторного гемодиализа" прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в размере 1000 рублей.

Порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты мне разъяснены.

Предупрежден(а) о необходимости информировать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, в течение 10 рабочих дней со дня их возникновения.

______________________________

(подпись заявителя/ представителя заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять _______________________________

____________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета, N п/о)

Дата __________ Подпись _____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
	Копия документа, подтверждающий место регистрации заявителя на территории Новокузнецкого муниципального округа
	Копия документа (доверенность), подтверждающего полномочия представителя заявителя
	Справка о прохождении амбулаторного гемодиализа (оригинал)
	Копия сберегательной книжки (договора банковского счета), в случае перечисления ежемесячной денежной выплаты заявителям, пожелавшим получать ежемесячную денежную выплату путем зачисления на счет, открытый в кредитной организации.
Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет		Заявление принял (ФИО специалиста) ________________________________________
		Регистрационный номер, дата заявления
		Дата ___________ N ____	Подпись специалиста

Расписка-уведомление о приеме документов для предоставления ежемесячной денежной выплаты

Заявление и документы гражданина ______________________________________

___________________________ зарегистрированы

Регистрационный номер заявления	Заявление принял (ФИО специалиста) __________________________________________
	Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
	Дата ___________N ____

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

______ ___________ 20__ г. специалист _________________________