Приложение N 4. Разрешение (продление разрешения) на осуществление земляных работ

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Угловой бланк уполномоченного органа,

осуществляющего оформление разрешение

(продление разрешения) на осуществление

земляных работ

                             Разрешение

        (продление разрешения) на осуществление земляных работ

N ________                                        "__" __________ 20__ г.

Настоящее  разрешение  (продление  разрешения)  на осуществление земляных

работ выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя,

                           отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя и физического лица)

Настоящим  разрешением  (продлением разрешения) разрешается осуществление

земляных работ:

_________________________________________________________________________

                      (указывается вид работ)

Место производства земляных работ с указанием границ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Порядок и условия проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ производства земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства земляных работ <*>:

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Срок производства земляных работ продлен до <*>:

"__" __________ 20__ г. ____________________ (__________________________)

   (дата продления)                (Ф.И.О., подпись)

Лицо, ответственное за производство работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте производства

земляных работ до: "__" __________ 20__ г.

Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте производства

земляных работ продлен до:

"__" __________ 20__ г. ____________________ (__________________________)

   (дата продления)                   (Ф.И.О., подпись)

-----------------------------

<*> Сроки производства земляных работ определяются уполномоченного органа местной администрации на основании представленных заявителем документов, исходя из планируемого объема земляных работ и необходимости кратчайшего восстановления нормального движения пешеходов и автотранспорта в месте производства земляных работ. Срок производства земляных работ предусматривает выполнение работ и обратную засыпку в месте производства земляных работ.

-----------------------------

Срок   действия   разрешение   (продление  разрешения)  на  осуществление

земляных работ <**>:

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Срок   действия   разрешение   (продление  разрешения)  на  осуществление

земляных работ продлен до <**>:

"__" __________ 20__ г. ____________________ (__________________________)

    (дата продления)                (Ф.И.О., подпись)

Разрешение  (продление   разрешения)   на  осуществление  земляных  работ

закрыто:

"__" __________ 20__ г. ____________________ (__________________________)

    (дата закрытия)                 (Ф.И.О., подпись)

<**>  Срок  действия  разрешение ( продление разрешения) на осуществление

земляных  работ  включает  в  себя  срок проведения земляных работ и срок

восстановления нарушенного благоустройства  в месте производства земляных

работ.

Нарушенное благоустройство восстановить по типу существующего.

Срок гарантии 2 года.

Выполненные работы по благоустройству сдать представителю уполномоченного

органа местной администрации по акту.

_____________________________________ ________________ __________________

(должность уполномоченного сотрудника     (подпись) (расшифровка подписи)

   органа, осуществляющего выдачу            МП

        разрешения (ордера)