Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                Форма

     заявления о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

                                  _______________________________________

                                  (руководителю или уполномоченному лицу

                                   органа местного самоуправления, Ф.И.О)

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                    полное наименование организации для;

                                              юридических лиц)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                           почтовый адрес заявителя

                                  _______________________________________

                                           адрес электронной почты;

                                  _______________________________________

                                             контактный телефон

Прошу выдать разрешения на осуществление земляных работ для _____________

                                                  (указывается вид работ,

_________________________________________________________________________

   для производства, которых необходимо проведение земляных работ, при

                   прокладке, реконструкции подземных

_________________________________________________________________________

 инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность

                             трассы, траншеи (м)

по адресу: ______________________________________________________________

                       (указать ориентиры места проведения работ)

участок проведения работ от _____________________________________________

                      (указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца,

                                      камеры и других объектов)

до ______________________________________________________________________

               (указываются номер дома и улица, номер ТП, колодца,

                               камеры и других объектов)

Информация о

заявителе: ______________________________________________________________

                 (наименование организации / Ф. И. О. гражданина,

                           индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес _______________________________________________________

Электронный адрес _______________ номера телефонов ______________________

Информация  о  лице, привлеченном  для  выполнения  земляных  и монтажных

работ:

_________________________________________________________________________

             (наименование организации /Ф. И. О. гражданина,

                      индивидуального предпринимателя)

Юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес _______________________________________________________

Электронный адрес _______________ номера телефонов ______________________

Должность, Ф. И. О. руководителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Список ответственных лиц: Ф. И. О., должность, рабочий телефон __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объекты   благоустройства,   восстановление   которых   потребуется после

проведения земляных работ: ______________________________________________

                        (наименование нарушаемых объектов благоустройства

              (проезжая часть, тротуар, газон, внутриквартальный проезд))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки проведения земляных и монтажных работ:

с "_____" ___________ 20__ г. по "____" __________ 20___ г.

Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства:

с "_____" ___________ 20__ г. по "_____" _________ 20___ г.

Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и материалов

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие  представляемого мною лица на

обработку   персональных   данных   (сбор,   систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу), обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также  иные  действия, необходимые для

обработки   персональных   данных  в  рамках   предоставления   органами,

осуществляющими   присвоение,  изменение  и   аннулирование   адресов,  в

соответствии  с  законодательством Российской  Федерации),  в том числе в

автоматизированном  режиме, включая  принятие   решений   на   их  основе

органом, осуществляющим  присвоение, изменение и аннулирование адресов, в

целях предоставления государственной услуги.

Дата "___" _____________ 20___ г.

_________________________________   ____________    _____________________

(должность, Ф. И. О. руководителя     (подпись)      (инициалы, фамилия)

    организации или Ф. И. О.

   гражданина, индивидуального

   предпринимателя (заявителя))

М. П.