Приложение N 2. Заявление на внесение изменений в разрешения на осуществление земляных работ

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                               Форма

           заявления на внесение изменений в разрешения на

                     осуществление земляных работ

                                   _______________________________________

                                   (руководителю или уполномоченному лицу

                                    органа местного самоуправления, Ф.И.О)

                                   _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                     полное наименование организации для;

                                               юридических лиц)

                                   _______________________________________

                                   _______________________________________

                                            почтовый адрес заявителя

                                   _______________________________________

                                            адрес электронной почты;

                                   _______________________________________

                                              контактный телефон

Прошу  Вас  внести изменения в разрешения на осуществление земляных  работ

N ___ от ________,

а именно: ________________________________________________________________

                          (указать суть изменений:

__________________________________________________________________________

                 продление сроков проведения земляных работ;

__________________________________________________________________________

                 изменение условий проведения земляных работ)

в связи с

__________________________________________________________________________

  (мотивированное обоснование необходимости внесения изменения в ордер)

__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие  представляемого  мною лица на

обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение),  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,   блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иные  действия, необходимые  для обработки персональных

данных  в  рамках  предоставления  органами,  осуществляющими  присвоение,

изменение  и  аннулирование адресов,  в соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации),  в том числе в автоматизированном  режиме, включая

принятие   решений  на  их  основе  органом,  осуществляющим   присвоение,

изменение и  аннулирование адресов, в целях предоставления государственной

услуги.

Дата "___" ____________ 20__ г.

_________________________________   ____________    ______________________

(должность, Ф. И. О. руководителя     (подпись)      (инициалы, фамилия)

    организации или Ф. И. О.

   гражданина, индивидуального

   предпринимателя (заявителя))

                                     М. П.