Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из бюджета
Староюрьевского муниципального округа
Тамбовской области субсидий
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям, осуществляющим регулярные
перевозки по регулируемым и
нерегулируемым тарифам, на возмещение
недополученных доходов, возникших в связи
с предоставлением отдельным категориям
граждан льгот на проезд

                                      ___________________________________

                                     (наименование главного распорядителя

                                              бюджетных средств)

                                Заявка

                           на участие в отборе

     Прошу допустить к участию  в  отборе  на  возмещение  недополученных

доходов, возникших в связи с предоставлением отдельным категориям граждан

льгот на проезд _________________________________________________________

                          (наименование перевозчика)

в лице руководителя ___________________________________ юридический адрес

_________________________________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     Размер  субсидии  из  бюджета  Староюрьевского муниципального округа

Тамбовской  области  в  20  году  на  возмещение  недополученных доходов,

возникших  в  связи  с предоставлением отдельным категориям граждан льгот

на проезд, составляет ___________________________________________ рублей.

Месяц	Плановое количество поездок, совершенных гражданами льготных категорий автомобильным транспортом по i-му маршруту с использованием данных оператора Системы, ед.	Стоимость проезда по маршруту (по регулируемому тарифу), руб.	Стоимость проезда по маршруту (по нерегулируемому тарифу), руб.	Льготная скидка,%		Плановый размер субсидии, руб. (гр. 2 * гр. 3 * гр. 4 (гр. 5)
				50	100
1	2	3	4	5	6	7
Январь
Февраль
Март
и т.д.
Итого:	х	х	х	х	х	х

     Настоящим  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  для  получения

субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"    информации  обо  мне,  о  подаваемой  мной  заявке  и  иной

информации обо мне, связанной с отбором;

     осуществление  в  отношении  меня  проверки  ГРБС  порядка и условий

предоставления  субсидии,  в  том  числе  в  части достижения результатов

предоставления  субсидии,  а  также  органом  муниципального  финансового

контроля    соблюдения   порядка  и  условий  предоставления  субсидии  в

соответствии   со  статьями  268  и  269  Бюджетного  кодекса  Российской

Федерации;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

Руководитель ____________________________________________________________

                (подпись)          (Ф.И.О. (при наличии)

  М.П. (при наличии)

"___" ________________ 20__ г.

Исполнитель (Ф.И.О. (при наличии), телефон)