Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Положению об аттестации
медицинских и фармацевтических работников
системы здравоохранения Амурской области
для получения квалификационной категории

                          Аттестационный лист

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

     2. Дата рождения ___ __________ _____

     3. Сведения об образовании*(1) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид постдипломного образования (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, общее усовершенствование, тематическое усовершенствование)	Год обучения	Наименование образовательной организации, местонахождение	Названия цикла, курса повышения квалификации, номер и дата выдачи документа об образовании

     4. Сведения о прохождении аккредитации (сертификации) по аттестуемой

специальности: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сведения о трудовой деятельности*(2)

     с _________ по _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

     с _________ по _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

     с _________ по _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

     с _________ по _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

     с _________ по _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

     с _________ по _____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

     _______________________________________________

     подпись работника кадровой службы и печать O.K.

     6. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях лет.

     7. Наименование  специальности  (должности),  по  которой проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

_________________________________________________________________________

     8. Стаж работы по данной специальности лет.

     9. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности

(должности)*(3), по которой проводится аттестация _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Сведения   об  имеющихся  квалификационных  категориях  по  иным

специальностям (должностям)*(3) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях*(4) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)*(5) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Сведения    об    имеющихся   изобретениях,   рационализаторских

предложениях, патентах*(6) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Знание иностранного языка ______________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Место работы и рабочий/мобильный телефон _______________________

_________________________________________________________________________

     16. Почтовый   адрес   для   осуществления   переписки  по  вопросам

аттестации с аттестационной комиссией ___________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Электронная почта (при наличии): _______________________________

     18. Характеристика на специалиста*(7): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     __________________________________________

     Подпись руководителя и печать организации,

       работником которой является специалист.

     19. Заключение аттестационной комиссии:

____________________________

__________________