Приложение N 4. Отчет врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию

Приложение N 4
к Положению об организации
деятельности Врачебной комиссии
по обязательному психиатрическому
освидетельствованию работников,
осуществляющих отдельные
виды деятельности, в том
числе деятельность, связанную
с источниками повышенной
опасности (с влиянием вредных
веществ и неблагоприятных
производственных факторов),
а также работающими в
условиях повышенной опасности

Отчет
врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию
за _______________ (полугодие) год

N п/п	Наименование показателей	Количество	Примечание
1	2	3	4
1.	Число поступивших на освидетельствование
2.	Число освидетельствованных всего
2.1	Число освидетельствованных, признанных годными к работе в условиях с повышенной опасностью
2.2	Число освидетельствованных, признанных не годными к работе в условиях с повышенной опасностью, всего: в том числе:
2.2.1.	по психическим расстройствам
2.2.2.	по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ
2.2.3.	по прочим заболеваниям
3	Число отказавшихся от прохождения углубленного (амбулаторного или стационарного) обследования с последующим освидетельствованием