Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги при подаче через многофункциональный центр

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

            Главе города Магнитогорска __________________________________

            от __________________________________________________________

                             (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование

                                          и организационно-правовая форма

                                           юридического лица - заявителя)

            Место нахождения ____________________________________________

                                       (для заявителей - юридических лиц)

                                          ФИО лица, действующего от имени

            заявителя ___________________________________________________

            документ, удостоверяющий личность ___________________________

                                                    (серия, номер, орган,

                                          выдавший документ, дата выдачи)

            документ, подтверждающий полномочия _________________________

            ИНН ________________________________ ОГРН ___________________

            КПП _________________________________________________________

            Почтовый адрес:______________________________________________

                        (для направления письменных уведомлений по почте)

            Контактный телефон __________________________________________

            Адрес электронной почты для связи с заявителем ______________

                                Заявление

         о предоставлении муниципальной услуги при подаче через

                        многофункциональный центр

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставления

земельного участка на праве:

     аренды. Основание предоставления земельного участка в соответствии с

подпунктом _______ пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса РФ

     безвозмездного  пользования.  Основание  предоставления   земельного

участка в  соответствии  с  подпунктом  _______  пункта  2   статьи 39.10

Земельного кодекса РФ

     собственность за плату. Основание предоставления земельного  участка

в соответствии подпунктом _______ пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса

РФ

     в  собственность  бесплатно.  Основание  предоставления   земельного

участка в соответствии  с  подпунктом  ________  статьи  39.5  Земельного

кодекса РФ

     бессрочного пользования. Основание предоставления земельного участка

в соответствии с подпунктом ________  пункта  2  статьи  39.9  Земельного

кодекса РФ,

     и утвердить схему расположения  земельного  участка  на  кадастровом

плане           территории                      от________ N ___________,

выполненную_______________________________

     в  соответствии  с  проектом  межевания  территории,   утвержденным,

постановлением         администрации                 города Магнитогорска

от___________N ______________;

Цель использования земельного участка ___________________________________

          __________________ ________________________ ___________________

                 (дата)         (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях   предоставления   указанной

муниципальной услуги.

          __________________ ________________________ ___________________

                 (дата)         (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)