Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

   ___________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                             от _________________________________________

                                          (ФИО гражданина, ИП - Заявителя

                             наименование и организационно-правовая форма

                                           юридического лица - Заявителя)

                             Место нахождения____________________________

                                       (для заявителей - юридических лиц)

                             ____________________________________________

                                ФИО лица, действующего от имени заявителя

                             ____________________________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ,

                                                             дата выдачи)

                                      документ, подтверждающий полномочия

                             представителя_______________________________

                             ИНН ________________________________________

                             ОГРН _______________________________________

                             КПП ________________________________________

                             Почтовый адрес:_____________________________

                             ____________________________________________

                                              (для направления письменных

                                                    уведомлений по почте)

                             Контактный телефон _________________________

                                                  Адрес электронной почты

                             для связи с Заявителем _____________________

                                Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставления

земельного участка с кадастровым номером <1> ____________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории <2> __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка   или     кадастровые номера

земельных участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом  межевания

территории или со схемой расположения  земельного  участка  предусмотрено

образование испрашиваемого земельного участка: <3> ______________________

_________________________________________________________________________

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов __

_________________________________________________________________________

(из числа, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2

  статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской

                               Федерации)

Вид права _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (если предоставление возможно на нескольких видах права)

Цель использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд: <4> _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования    и    (или)    проекта    планировки       территории: <5>

_________________________________________________________________________

_____________________________

<1> Заполняется в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости".

<2> Заполняется в случае, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом.

<3> Заполняется в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости.

<4> Заполняется в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

<5> Заполняется в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

_____________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить V):

1. Копия паспорта заявителя
2. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя
3. Копия паспорта представителя заявителя
4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо
5. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, установленным уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган в порядке межведомственного информационного взаимодействия.
6. Схема расположения земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок
7. Проектная документация лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка, за исключением лесного участка, образуемого в целях размещения линейного объекта
8. Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу

     Прошу проинформировать о результатах предоставления  государственной

услуги следующим выбранным мною  способом  (напротив  выбранного  способа

поставить V):

В виде бумажного документа	в виде распечатанного экземпляра электронного документа, который Заявитель получает в Уполномоченном органе, многофункциональном центре непосредственно при личном обращении по адресу:________________________________
	который направляется Уполномоченным органом Заявителю посредством почтового отправления
В виде электронного документа	в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

          __________________ ________________________ ___________________

                 (дата)         (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен(-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая   сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных) в целях предоставления указанной

муниципальной услуги.

          __________________ ________________________ ___________________

                 (дата)         (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)