Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   Наименование уполномоченного органа исполнительной  власти  субъекта

        Российской Федерации или органа местного самоуправления

     Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального

                                  найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя: наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________________ дата выдачи: _______________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий  личность представителя заявителя: наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер дата выдачи:

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке Супруг:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________________ дата выдачи: _____________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении дата место регистрации __________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении дата ____________________________________

место регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________________ дата выдачи: _____________

кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются  иные  родственники,  проживающие  совместно  ФИО родственника

(до 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество(при наличии),

                                           дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________________ дата выдачи: ______________

кем выдан: ______________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю      свое  согласие  на  получение,  обработку   и      передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"