Приложение N 2. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с тромбоэмболией легочной артерии

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 12 сентября 2022 г. N 2445

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с тромбоэмболией легочной артерии

С изменениями и дополнениями от:

2 ноября 2022 г.

Настоящий регламент устанавливает алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с тромбоэмболией легочной артерии и порядок маршрутизации пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в стационары соответствующего уровня (клинические рекомендации по диагностике и лечению острой легочной эмболии), приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями").

Алгоритм оказания помощи пациентам с симптомами, позволяющими заподозрить ТЭЛА:

- Оценка вероятности ТЭЛА на основании клинических шкал (шкала Geneva);

- Направление на госпитализацию и назначение антикоагулянтной терапии (при отсутствии противопоказаний) пациентам с высокой клинической вероятностью ТЭЛА;

- Оценка гемодинамической стабильности (таблица 2 Приложения 2);

- При нестабильной гемодинамике обследование в соответствии с алгоритмом (рисунок 1 Приложения 2);

- Лечение при нестабильной гемодинамике на догоспитальном этапе и в стационаре;

- Тромболитическая терапия (показания и противопоказания, препараты, схемы введения);

- Отбор на эндоваскулярные методы лечения при наличии противопоказаний к тромболитической терапии;

- При стабильной гемодинамике обследование в соответствии с алгоритмом (рисунок 2 Приложения 2);

- Стратификация риска на основании шкалы PESI (таблица 6) и данных обследования в соответствии с таблицей 7 Приложения 2;

- Выбор стратегии лечения на основании стратификации рисков (таблица 7 Приложения 2);

- Основные подходы к консервативной терапии;

- Тактика при развитии ТЭЛА у беременных (таблица 9 Приложения 2);

- Стратификация долгосрочного риска рецидива и определение рекомендуемой продолжительности антикоагулянтной терапии (таблица 10 Приложения 2) при выписке из стационара;

- Диспансерное наблюдение за пациентами с венозными тромбоэмболическими осложнениями.

Информация об изменениях:

Раздел I изменен. - Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 2 ноября 2022 г. N 2894

См. предыдущую редакцию

I. Маршрутизация пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в стационары соответствующего уровня, включая алгоритм отбора пациентов с тромбоэмболией легочной артерии для выполнения инвазивных манипуляций

1. Все пациенты с ТЭЛА высокого риска и подлежащие инвазивной стратегии (сосудистой или кардиохирургической) направляются в учреждения III уровня.

2. Пациенты с ТЭЛА, не подлежащие инвазивной стратегии (т.е. не имеющие признаков высокого риска, а также показаний для хирургического вмешательства), могут быть госпитализированы в учреждения II уровня; при выявлении показаний к инвазивной стратегии пациенты должны быть экстренно переведены в учреждение III уровня (при согласии пациента).

МО III уровня	МО II уровня	МО I уровня и территории	Кардиохирургия
ГАУЗ "Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан"	ГАУЗ "Чистопольская ЦРБ"	ГАУЗ "Аксубаевская ЦРБ"; ГАУЗ "Алексеевская ЦРБ"; ГАУЗ "Базарно-Матакская ЦРБ Алькеевского муниципального района"; ГАУЗ "Лаишевская ЦРБ"; ГАУЗ "Нурлатская ЦРБ"; ГАУЗ "Спасская ЦРБ"; г. Чистополь и Чистопольский район	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"; МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"
	ГАУЗ "Кукморская ЦРБ"	ГАУЗ "Атнинская ЦРБ"; ГАУЗ "Балтасинская ЦРБ"; ГАУЗ "Сабинская ЦРБ"; ГАУЗ "Тюлячинская ЦРБ"; Кукморский район
	ГАУЗ "Мамадышская ЦРБ"	ГАУЗ "Рыбно-Слободская ЦРБ"; Мамадышский район
ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"	ГАУЗ "Кукморская ЦРБ"	ГАУЗ "Арская ЦРБ"	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"
МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"	ГАУЗ "Буинская ЦРБ"	ГАУЗ "Дрожжановская ЦРБ"; ГАУЗ "Кайбицкая ЦРБ"; ГАУЗ "Тетюшская ЦРБ"; ГАУЗ "Апастовская ЦРБ"; ГАУЗ "Камско-Устьинская ЦРБ"; Буинский район	МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"
ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны	ГАУЗ "Городская больница N 5" г. Набережные Челны	ГАУЗ "Агрызская ЦРБ"; ГАУЗ "Актанышская ЦРБ"; ГАУЗ "Елабужская ЦРБ"; ГАУЗ "Мамадышская ЦГБ"; ГАУЗ "Мензелинская ЦРБ"; ГАУЗ "Менделеевская ЦРБ"; ГАУЗ "Тукаевская ЦРБ"; г. Набережные Челны	ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны
ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани	ГАУЗ "Зеленодольская ЦРБ"	ГАУЗ "Верхнеуслонская ЦРБ"; Зеленодольский район	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"; МСЧ ФГАОУ ВО "К(П)ФУ"
	ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани	ГАУЗ "Высокогорская ЦРБ"; ГАУЗ "Пестречинская ЦРБ"
МСЧ ОАО "Татнефть" и г. Альметьевска	ГАУЗ "Бугульминская ЦРБ"	(ГАУЗ "Бавлинская ЦРБ"; ГАУЗ "Уруссинская центральная районная больница Ютазинского муниципального района РТ"; Бугульминский район	МСЧ ОАО "Татнефть" и г. Альметьевска
	ГАУЗ "Лениногорская ЦРБ"	ГАУЗ "Черемшанская ЦРБ"; Лениногорский район
	ГАУЗ "Азнакаевская ЦРБ"	ГАУЗ "Сармановская ЦРБ"; Азнакаевский район
	ГАУЗ "Альметьевская ЦРБ"	ГАУЗ "Заинская ЦРБ"; ГАУЗ Новошешминская ЦРБ"; г. Альметьевск и Альметьевский район
ГАУЗ "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница"	ГАУЗ "Нижнекамская ЦРБ"	г. Нижнекамск и Нижнекамский район	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"; ГАУЗ РТ "Больница скорой медицинской помощи" г. Набережные Челны
МСЧ ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет"	ГАУЗ "Клиническая больница N 2" г. Казани	кировский район г. Казань	МСЧ ФГАОУ ВО "Казанский Приволжский) федеральный университет"
ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани	ГАУЗ "Городская клиническая больница N 12"	Авиастроительный район г. Казань	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"
ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани	ГАУЗ "Госпиталь для ветеранов войн г. Казани"	Московский район г. Казань	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"
ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани	ГАУЗ "Городская клиническая больница N 7" г. Казани	г. Казань: Советский район: пос. Дербышки, пос. Нагорный, территория, прикрепленная для медицинского обслуживания к 3 терапевтическому отделению ГАУЗ "Городская поликлиника N 8"; Ново-Савиновский район	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"
ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"	ГАУЗ "Городская клиническая больница N 18"	Территория, прикрепленная для медицинского обслуживания к ГАУЗ "Городская клиническая больница N 18"	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"
МСЧ ФГАОУ ВО "Казанский (Приволжский) федеральный университет"	МСЧ ФГАОУ ВО (Казанский Приволжский) федеральный университет"	г. Казань: Вахитовский район; Советский район (за исключением микрорайонов Азино-2, Танкодром, пос. Дербышки, пос. Нагорный и территории, прикрепленной для медицинского обслуживания к 3 терапевтическому отделению ГАУЗ "Городская поликлиника N 8")	МСЧ ФГАОУ ВО (Казанский (Приволжский) федеральный университет"
ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"	г. Казань: Советский район; микрорайоны Азино-2, территория, прикрепленная для медицинского обслуживания к ГАУЗ "Городская поликлиника N 20"; Танкодром, территория, прикрепленная для медицинского обслуживания к поликлиническому отделению N 2 ГАУЗ "Центральная городская клиническая больница N 18"; Приволжский район	ГАУЗ "Межрегиональный клинико-диагностический центр"

II. Алгоритмы для оказания медицинской помощи пациентам с ТЭЛА

1. Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ТЭЛА высокого риска с признаками нестабильной гемодинамики

Примечание:

а - см. таблицу ниже для определения нестабильности гемодинамики и ТЭЛА высокого риска, b - вспомогательные методики визуализации у постели пациента могут включать ЧПЭхоКГ, которая позволяет обнаружить эмболы в стволе легочной артерии и ее главных ветвях; билатеральная КВУЗИ, с помощью которой можно подтвердить ТГВ и таким образом, венозную эмболию, с - в экстренной ситуации при подозрении на ТЭЛА высокого риска это относится преимущественно к соотношению диаметров ПЖ/ЛЖ>1,0; ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ и соответствующие пределы значений графически представлены на рисунке 3, а их прогностическое значение обобщено в дополнительных сведениях в таблице 3, d - включает случаи, когда состояние пациента настолько критично, что возможно диагностические исследования возможно выполнить исключительно у постели больного. В подобной ситуации ЭхоКГ признаки дисфункции ПЖ подтверждают ТЭЛА высокого риска, что является показанием к реперфузионной терапии. Сокращения: КВУЗИ - компрессионное ультразвуковое исследование вен, КТ - компьютерная томография, КТ-АПГ - компьютерная томография-ангиопульмонография, ЛА - легочная артерия, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек, ТГВ - тромбоз глубоких вен, ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография, ТЭЛА - тромбоэмболия в легочную артерию, ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография, ЭхоКГ - эхокардиография.

2. Определение гемодинамической нестабильности (проявляется одним из представленных ниже клинических вариантов)

Остановка кровообращения	Обструктивный шок	Персистирующая гипотензия
Необходима сердечно-легочная реанимация	Систолическое АД<90 мм рт.ст. или необходимость использования вазопрессоров для поддержания АД>90 мм рт.ст. несмотря на адекватную коррекцию объема циркулирующей крови И Гипоперфузия органов и тканей (измененный психический статус; холодная, липкая кожа; олигурия/анурия; повышенное содержание лактата в сыворотке)	Систолическое АД<90 мм рт.ст. или падение систолического АД>40 мм рт.ст. длительностью >15 мин. и не связанное с такими состояниями как аритмия, гиповолемия или сепсис

3. Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ТЭЛА без признаков нестабильной гемодинамики

Примечание: а - диагностический алгоритм у беременных при подозрении ТЭЛА обсуждается в специальном разделе, b - две альтернативные классификации можно использовать для оценки клинической вероятности, т.е. трехуровневая схема (клиническая вероятность низкая, промежуточная и высокая) или двухуровневая схема (ТЭЛА вероятна или ТЭЛА сомнительна). При использовании аналитических систем с умеренной чувствительностью, определение уровня Д-димеров следует проводить только у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА или при сомнительной ТЭЛА, тогда как анализы с высокой чувствительностью можно так же применять у пациентов с промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА в связи с их более высокой чувствительностью и отрицательной предсказательной ценностью. Обратите внимание, что измерение D-димера в плазме имеет ограниченное применение при подозрении на ТЭЛА, возникающем у госпитализированных пациентов, с - антикоагулянтная терапия при ТЭЛА, d - КТ-АПГ позволяет выявить диагностические признаки ТЭЛА на сегментарном и более проксимальном уровне, е - в случае отсутствия признаков ТЭЛА по данным КТ-АПГ у пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА следует выполнить дальнейшие визуализирующие исследования прежде, чем отказаться от специфического лечения ТЭЛА. Сокращения: КТ-АПГ - компьютерная томография-ангиопульмонография, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.

4. Пересмотренная шкала Geneva клинической оценки вероятности ЛЭ

Параметры	Баллы
	Оригинальная версия	Упрощенная версия
Анамнез ЛЭ или ТГВ	3	1
Частота сердечных сокращений
- 75-94 уд./мин.	3	1
- >=95 уд./мин.	5	2
Хирургия или перелом за последний мес.	2	1
Кровохарканье	2	1
Активный рак	2	1
Односторонняя боль в конечности	3	1
Боль в нижней конечности при пальпации и	4	1
односторонний отёк
Возраст > 65 лет	1	1
Клиническая вероятность
Трёхуровневая шкала
- Низкий риск	0-3	0-1
- Промежуточный риск	4-10	2-4
- Высокий риск	>=11	>=5
Двухуровневая шкала
- ЛЭ маловероятна	0-5	0-2
- ЛЭ вероятна	>=6	>=3

5. Стратегия ведения пациентов с острой ТЭЛА, основанная на стратификации риска

Примечание: а - см. алгоритм неотложной терапии, b - ссылка на таблицу ниже для определения ТЭЛА высокого, промежуточного-высокого, промежуточного-низкого и низкого риска, с - наличие онкопатологии, СН и хронических заболеваний легких включено в систему оценки PESI и sPESI, d - см. Дополнительную таблицу для критериев Hestia, е - прогностически значимые данные визуализирующих методов исследований (ТТЭхоКГ или КТ-АПГ) у пациентов с острой ТЭЛА представлены графически на рисунке 3, Г - определение сердечного тропонина можно выполнять во время первичной диагностики, g - включен в критерий Hestia. Сокращения: КТ-АПГ - компьютерная томография-ангиопульмонография, ПЖ - правый желудочек, СН - сердечная недостаточность, ТЭЛА-тромбоэмболия легочной артерии, ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография, PESI-индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии, sPESI - упрощенный индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии.

6. Оригинальный и упрощенный индекс тяжести ЛЭ (PESI)

Параметр	Оригинальная версия PESI	Оригинальная версия sPESI
Возраст	Возраст в годах	1 балл (если возраст >80 лет)
Мужской пол	+10 баллов	-
Рак	+30 баллов	1
Хроническая сердечная недостаточность	+10 баллов	1
Хронические заболевания лёгких	+10 баллов
Частота пульса >110 уд./мин.	+20 баллов	1
Систолическое АД <100 мм рт.ст.	+30 баллов	1
Частота дыхания >30 в мин.	+20 баллов	-
Температура <36°С	+20 баллов	-
Нарушенное сознание	+60 баллов	-
Насыщение оксигемоглобином крови <90%	+20 баллов	1
	Уровни риска а
	Класс I: <=65 баллов очень низкий риск 30-дневной смерти (0-1,6%) Класс II: 66-85 баллов низкий риск смерти (1,7-3,5%)	0 баллов = 30-дневный риск смерти 1,0% (95% ДИ 0,0-2,1%)
	Класс III: 86-105 баллов умеренный риск смерти (3,2-7,1%) Класс IV: 106-125 баллов высокий риск смерти (4,0-11,4%) Класс V: >125 баллов очень высокий риск смерти (10,0-24,5%)	>=1 балла = 30-дневный риск смерти 10,9% (95% ДИ 8,5-13,2%)

Примечание: а - основан на сумме баллов.

Сокращения: АД - артериальное давление, ДИ - доверительный интервал.

7. Классификация тяжести ЛЭ и риска ранней (госпитальной или 30-дневной) смерти

Риск ранней смерти		Показатели риска
		Шок или гипотония а	Клинические признаки тяжести ЛЭ и/или сопутствующей патологии: класс III-IV по PESI или sPESI >=1	Признаки дисфункции ПЖ при ТТЭхоКГ или КТ-АПГ b	Повышенный уровень сердечного тропонина c
Высокий		+	+ d	+	(+)
Промежуточный	Промежуточно-высокий	-	+ е	+	+
	Промежуточно-низкий	-	+ е	Один (или ни одного) положительный
Низкий		-	-	-	Оценка опциональна; если оценивался, то отрицательный

Примечание: а - одно из следующих состояний (табл. 2): остановка кровообращения, обструктивный шок (систолическое АД 15 мин. и не связанное с такими состояниями как аритмия, гиповолемия или сепсис), b - прогностически значимые показатели (при ТТЭхоКГ или КТ-АПГ) у пациента с ЛЭ и соответствующие пороговые значения графически представлены на рисунке 3, а их прогностическая значимость приведена в Дополнительной таблице 3, с - увеличение уровня таких лабораторных биомаркеров как NT-proBNP >=600 нг/л, H-FABP >=6 нг/мл, или копептин >=24 пмоль/л может дать дополнительную прогностическую информацию. Эти биомаркеры были валидированы в когортных исследованиях, но еще не использовались для принятия терапевтических решений в рамках РКП, d - нестабильность гемодинамики в сочетании с подтверждением ЛЭ при выполнении КТ-АПГ и/или признаками дисфункции ПЖ при ЭхоКГ достаточны для отнесения больного к категории высокого риска. В этом случае не требуется расчет индекса PESI, а также оценка уровня сердечного тропонина или других биомаркеров, е - могут присутствовать признаки дисфункции ПЖ при ТТЭхоКГ (или КТ-АПГ) или повышенные уровни биомаркеров сердца несмотря на то, что PESI I-II или sPESI 0. До тех пор, пока последствия таких несоответствий для ведения пациентов с ЛЭ полностью не поняты, эти пациенты должны быть классифицированы в категорию промежуточного риска. Сокращения: АД - артериальное давление, КТ-АПГ - компьютерная томография-ангиопульмонография, ЛЭ - легочная эмболия, ПЖ - правый желудочек, РКП - рандомизированное клиническое исследование, sPESI - упрощенный индекс тяжести лёгочной эмболии, ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография, ЭхоКГ - эхокардиография, H-FABP - сердечный белок, связывающий жирные кислоты, NT-proBNP - N-термальный мозговой натрийуретический пропептид, PESI - индекс тяжести лёгочной эмболии (табл. 6).

8. Диагностическое обследование и лечение подозреваемой ЛЭ во время беременности и в первые 6 недель после родов

Примечание: а - в случае выявления патологии на рентгеновском снимке легких, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких, b - тромбоз глубоких вен таза не может быть исключен КВУЗИ. Если отек распространяется на всю ногу, или есть боль в ягодицах или другие симптомы, наводящие на мысль о тромбозе сосудов таза, для исключения ТГВ необходимо рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной венографии, с - КТ-АПГ должна выполняться с использованием методик, снижающих облучение плода, d - рекомендовано выполнение расширенного клинического анализа крови (с оценкой гемоглобина и количества тромбоцитов), а также расчёт клиренса креатинина перед введением. Также необходимо оценить риск кровотечений и убедиться в отсутствии противопоказаний, е - см. таблицу ниже. Сокращения: КТ-АПГ - компьютерная томография-ангиопульмонография, КВУЗИ - компрессионное ультразвуковое исследование вен, ЛЭ - легочная эмболия, НМГ - низкомолекулярные гепарин, ТГВ - тромбоз глубоких вен.

9. Рекомендации по ведению пациентов с ЛЭ во время беременности

Рекомендации	Класс/ Уровень
Диагноз
При подозрении на ЛЭ во время беременности или в послеродовом периоде рекомендовано стандартное диагностическое обследование с использованием валидных методов	I В
Рекомендовано выполнять оценку уровня Д-димера и стратификацию риска для исключения ЛЭ во время беременности или в послеродовом периоде	IIа В
У беременных с подозрением на ЛЭ (особенно при наличии симптомов ТГВ) рекомендовано выполнении КВУЗИ с целью снижения лучевой нагрузки	IIа В
Рекомендовано выполнение V/Q сцинтиграфии или КТ-АПГ (с протоколом низкодозного облучения) для исключения ЛЭ у беременных женщин; при выявлении патологии при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки КТ-АПГ следует рассматривать как метод выбора	IIа С
Лечение
Рекомендовано использование терапевтических фиксированных доз НМГ рассчитанных на основании веса на начало беременности в качестве терапии ЛЭ у большинства гемодинамически стабильных беременных женщин	I В
Беременным с ЛЭ высокого риска может быть рекомендовано выполнение тромболизиса или хирургической эмболэктомии	IIа С
Не рекомендуется выполнение спинальной или эпидуральной анестезии, если прошло <=24 ч. с момента введения последней терапевтической дозы НМГ	III С
Не рекомендуется введение НМГ в течение первых 4 ч. после удаления эпидурального катетера	III С
Не рекомендуется использование НОАК во время беременности или кормления грудью	III С
ЭОВ
ЭОВ следует заподозрить у беременных или женщин в послеродовом периоде с необъяснимой остановкой сердца, сохраняющейся гипотензией или симптомами ухудшения дыхания, особенно если эти симптомы сопровождаются синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания	IIа С

Примечание: а - класс рекомендаций, b - уровень доказательности. Сокращения: КВУЗИ - компрессионное венозное ультразвуковое исследование, КТ-АПГ мультиспиральная компьютерная томография ангиопульмонография, ЛЭ - легочная эмболия, НМГ - низкомолекулярные гепарины, НОАК - не-витамин-К-зависимые новые пероральные антикоагулянты, ТГВ - тромбоз глубоких вен, ЭОВ - эмболия околоплодными водами, V/Q - вентиляционно-перфузионная (сцинтиграфия легких).

10. Категоризация ФР развития ВТЭ на основе долгосрочного риска рецидива

Предполагаемый риск долгосрочных рецидивов a	Категоризация ФР индексированной ТЭЛА b	Примеры b
Низкий риск <3% в год	Большой транзиторный или обратимые ФР, ассоциированные с >10-кратным увеличением риска повторного ВТЭ события (по сравнению с пациентами без ФР)	- Оперативное лечение с общим наркозом >30 мин. - Постельный режим в условиях стационара (возможность реализации санитарных нужд) >=3 дней вследствие острого заболевания или обострения хронического заболевания - Травма с переломами
Промежуточный риск (3-8% в год)	Транзиторные или обратимые факторы ассоциированы с <=10-кратным увеличением риска повторного ВТЭ	- Малое хирургическое вмешательство (общий наркоз <30 мин.) - Госпитализация в стационар <3 дней вследствие острого заболевания - Терапия эстрогенами/контрацепция - Беременность/послеродовый период - Постельный режим вне госпиталя >=3 дней с острым заболеванием - Повреждение нижних конечностей (без перелома) с ограничением подвижности >=3 дней - Длительный авиаперелет
	Незлокачественные персистирующие ФР	- Воспалительное заболевание кишечника - Аутоиммунное заболевание, активно протекающее
	Отсутствие идентифицированных ФР
Высокий риск (>8% в год)		- Активно протекающее онкологическое заболевание - Один и более эпизодов ВТЭ при отсутствии большого транзиторного или обратимого ФР - Антифосфолипидный синдром

Примечание: а - при прекращении антикоагулянтной терапии после первых трех месяцев лечения (на основании данных из Baglin et al. и Iorio et al.), b - категоризация ФР для индекса венозного тромбоэмболического события в соответствии с рекомендациями Международного Общества Тромбозов и Гемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis). В настоящих рекомендациях не используются термины "спровоцированная", "неспровоцированная" или "идиопатическая" ВТЭ. Сокращения: ВТЭ - венозная тромбоэмболия, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ФР - факторы риска.

11. Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев;

- повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС;

- недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы/желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца);

- геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений) в анамнезе;

- расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное);

- пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов.

12. Относительные противопоказания к ТЛТ:

- транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев;

- прием пероральных антикоагулянтов;

- беременность и 1-я неделя после родов;

- рефрактерная АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.);

- тяжелое заболевание печени;

- инфекционный эндокардит;

- травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация;

- обострение язвенной болезни.

13. Показания к хирургическому лечению возникают у пациентов высокого или промежуточного высокого риска летального исхода. У этих больных показаниями к экстренной операции являются:

- противопоказания к проведению тромболитической терапии;

- безуспешность проведенной тромболитической терапии;

- наличие в полостях сердца флотирующих или свободно циркулирующих тромботических масс;

- у пациентов с "промежуточно-высоким" риском летального исхода при выявлении дисфункции правого желудочка, выраженной легочной гипертензии (СДЛА >=60 мм рт.ст.).

При выявлении вышеперечисленных показаний к операции необходимо немедленно связаться с кардиохирургическим стационаром (согласно маршрутизации - приложение 1, 2) и обеспечить экстренный перевод пациента в данное учреждение с помощью реанимационной бригады скорой помощи.

14. Показания для проведения сосудистого хирургического вмешательства при ТЭЛА и тромбозе глубоких вен:

- распространенный эмболоопасный (флотирующий) тромбоз;

- рецидивирующая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт.ст.) легочной гипертензией.