Приложение. Запрос об идентификации застрахованного лица

		Приложение к Регламенту работы с запросами об идентификации застрахованных лиц в системе ОМС с использованием технологий единого регистра застрахованных лиц _______________________________________ (серия, номер, дата приема запроса) в                    МГФОМС                 (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Исх. N ______
от "___" ________ 20___ г.

ЗАПРОС

(полное наименование ходатайствующей организации, ID-код)		(номер медицинской карты)

об идентификации застрахованного лица

Прошу идентифицировать гражданина:
	(Ф.И.О, или предполагаемые ФИО. <1> или <2>)

в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице: ___________________________

(уникальный код личности)

1.

Фамилия:

2.

Имя:

3.

Отчество:

4.

Пол:

муж. жен.

5.	Дата рождения:
		(число, месяц, год)

6.

Место рождения:

7.

Гражданство:

8.	Вид документа, удостоверяющего личность <2>:
		серия: _________ номер: _________ дата выдачи: _________
9.	Адрес места регистрации:
а)	почтовый индекс:

б)	субъект:
		(республика, край, область, округ)

в)

район:

г) город:

д)	населенный пункт:
		(село, поселок и т.п.)

е)	улица:
		(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владение):

з) корпус (строение):

и) квартира:

10.	Адрес места пребывания:
а)	почтовый индекс:

б)	субъект:
		(республика, край, область, округ)

в)

район:

г) город:

д)	населенный пункт:
		(село, поселок и т.п.)

е)	улица:
		(проспект, переулок и т.п.)

ж)

N дома (владение):

з) корпус (строение):

и) квартира:

11.	11 Контактная информация <3>:
11.1.	Телефон (с кодом):

11.2.

Адрес электронной почты:

Примечание (обязательно для заполнения) <4>:

(должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации или уполномоченного лица)		(подпись)

М.П.

Дата (в пределах периода лечения пациента): _________________

Запрос принял:

(должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации или уполномоченного лица)		(подпись)

----------------------

<1> Со слов гражданина или по другим основаниям.

<2> Документ, предусмотренный Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, предъявляемый для регистрации в качестве застрахованного лица.

<3> Представляется информация о медицинской организации.

<4> В примечании необходимо указать источник информации по данным, указанным в пунктах запроса (со слов гражданина, по документам, удостоверяющим личность, либо из иных источников (указать каких), а также иную имеющуюся информацию (в т.ч. о способе поступления пациента в МО: самостоятельно или по наряду скорой помощи).