Приложение 4

Приложение 4
к Постановлению администрации
городского округа Люберцы
от 29 декабря 2023 г. N 6261-ПА

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по созданию семейного (родового) захоронения

Форма

                 УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ N____

I. Сведения о лице, на которое зарегистрировано место захоронения:
Фамилия лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Имя лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Отчество (при наличии) лица, на которое зарегистрировано место захоронения:
Дата рождения лица, на которое зарегистрировано место захоронения:

II. Сведения о месте захоронения:
Наименование кладбища:
Адрес кладбища:
Вид места захоронения:
Номер сектора места захоронения на кладбище / номер стены скорби (колумбария):
Номер ряда места захоронения на кладбище / номер ряда в стене скорби (колумбария):
Номер места захоронения/номер ниши захоронения в стене скорби (колумбарии):
Длина места захоронения:
Ширина места захоронения:
Площадь места захоронения/площадь ниши захоронения в стене скорби (колумбарии) (м2):
Наличие ограждения места захоронения:
Идентификационный номер места захоронения/номер ниши захоронения в стене скорби (колумбарии):

III. Сведения о захороненных лицах:
Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия):

Идентификационный номер умершего:
Фамилия умершего:
Имя умершего:
Отчество умершего (при наличии):
Дата смерти умершего:
Дата захоронения:
Способ погребения умершего:
Тип погребения умершего:
Номер надмогильного сооружения (надгробия):
Материал надмогильного сооружения (надгробия):
Высота надмогильного сооружения (надгробия):

IV. Сведения о ранее выданных удостоверениях о захоронениях
Номер удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Наименование органа, выдавшего удостоверение о захоронении:

V. Сведения об уполномоченном органе местного самоуправления муниципального образования Московской области в сфере погребения и похоронного дела
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления муниципального образования Московской области в сфере погребения и похоронного дела:
Должность лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Фамилия лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Имя лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Отчество (при наличии) лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении:
Дата выдачи удостоверения о захоронении:
Подпись лица, уполномоченного на выдачу удостоверения о захоронении (при наличии): *

Электронная подпись

должностного лица

уполномоченного органа

местного самоуправления

муниципального образования

Московской области в сфере

погребения и похоронного дела

------------------------------

* В случае отсутствия возможности подписания удостоверения о  захоронении

электронной подписью должностного лица уполномоченного  органа   местного

самоуправления муниципального образования  Московской области   в   сфере

погребения и похоронного дела.".

------------------------------