Приложение 5

Приложение 5
к Постановлению администрации
городского округа Люберцы
от 29 декабря 2023 г. N 6261-ПА

"Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по созданию семейного (родового) захоронения

Форма

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного органа местного

                            самоуправления муниципального образования

                               Московской области в сфере погребения

                                      и похоронного дела)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее -

                           при наличии) заявителя, адрес места жительства

                             (адрес места пребывания), адрес электронной

                               почты (если имеется), контактный телефон)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                        личность заявителя)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия представителя заявителя, в случае,

                                     если заявление подается

                                     представителем заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении места для создания семейного (родового) захоронения

     Прошу предоставить   место   для   создания   семейного   (родового)

захоронения, расположенное на кладбище __________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование кладбища, его место нахождение (адрес)

идентификационный номер места семейного (родового) захоронения __________

___________, размер (площадь) ____ (кв. метров), ширина ____, длина _____

и выдать удостоверение о семейном (родовом) захоронении.

     Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

  ______________________________________ ______________________________

           (подпись заявителя)                          (дата)

                                                                       ".