Приложение. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий на
финансовое обеспечение (возмещение)
затрат, связанных с выполнением работ
по капитальному ремонту, ремонту
муниципальных сетей водоснабжения,
водоотведения и теплоснабжения в
сельских населенных пунктах на
территории муниципального
образования Алапаевское

                                  Заявка

                       о предоставлении субсидии

                      от "__" ___________ 20 __ г.

________________________________________________________________________,

            (наименование юридического лица, индивидуального

                    предпринимателя, физического лица)

действующего на основании _____________________________________________ в

лице _____________________________ просим предоставить из средств бюджета

муниципального образования Алапаевское субсидию на финансовое обеспечение

(возмещение)  затрат,  связанных  с  выполнением  работ  по  капитальному

ремонту,  ремонту  муниципальных  сетей  водоснабжения,  водоотведения  и

теплоснабжения в сельских населенных пунктах на территории муниципального

образования Алапаевское в _______ году, в сумме _________________________

_______________________________________________ (сумма цифрами, прописью)

по объектам:

N п/п	Наименование объекта	Реестровый номер муниципального имущества/ бесхозяйное	Сумма, руб. коп.

     Сведения о заявителе:

Юридический адрес
Почтовый адрес
ИНН
КПП
Банковские реквизиты
Наименование банка
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК

     К заявке прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование	Количество листов

     Достоверность    представленных    сведений   и  соблюдение  условий

предоставления субсидии гарантирую.

     Не  возражаю  против проверки сведений и документов, предоставленных

с целью получения субсидии.

Руководитель, индивидуальный,

предприниматель, физическое лицо

_________________ / _____________________________/

     (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.