Приложение N 1. Информация о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе

Приложение N 1
к Порядку
межведомственного взаимодействия
организации социального обслуживания
и медицинских организаций в рамках
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
в Кабардино-Балкарской Республике

Информация о выявленных гражданах, нуждающихся в долговременном уходе

Медицинская организация, оформившая направление:

Дата составления информации:

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения:

возраст

лет

СНИЛС:

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

Адрес фактического проживания:

Медицинская организация по месту прикрепления:

Контактный телефон пациента:

Контактные данные родственников пациента:

Планируемая дата выписки пациента из стационара (заполняется в стационаре при госпитализации пациента)

По результатам осмотра у пациента отмечены следующие отклонения в состоянии здоровья:

1.1. Общее состояние пациента

- слабость (степень выраженности):

легкая

умеренная

выраженная

Состояние после перенесенного:

- острого нарушения мозгового кровообращения

- заболевания сердечно-сосудистой системы

- хирургического вмешательства

- травмы

- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате

- вмешательства по поводу онкологии

- прочие состояния (указать какое)

Наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений:

1.2. Условия проживания:

Проживает

- один

- с родственниками

- бомж

Возможно проживание самостоятельно

- да

- при условии посещения родственниками или помощником по уходу

- при условии социального обслуживания на дому

Не может проживать самостоятельно

Нуждается в оформлении в стационарное учреждение социального профиля

1.3. Нуждаемость в средствах реабилитации и средствах ухода

Нуждается в средствах малой реабилитации:

- в ходунках

- в трости

- в костылях

- в кресле-каталке

- другое (указать)

Нуждается в средствах ухода:

- в памперсах

- в пеленках

- другое (указать)

Заключение:

(Ф.И.О. пациента)

нуждается в организации ухода и осуществлении социального сопровождения.

Лечащий врач Ф.И.О.

подпись

контактный телефон: