Приложение N 4. Запрос о предоставлении сведений об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним в рамках системы долговременного ухода

Приложение N 4
к Порядку
межведомственного взаимодействия
организации социального обслуживания
и медицинских организаций в рамках
системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами
в Кабардино-Балкарской Республике

Запрос о предоставлении сведений об имеющихся у гражданина пожилого возраста (инвалида) ограничениях жизнедеятельности и рекомендациях по организации ухода за ним в рамках системы долговременного ухода
N _________			от ___________ 20__ г.
Просим Вас предоставить рекомендации по медико-социальному сопровождению гражданина
	(указывается ФИО гражданина)
дата рождения ________________, СНИЛС: ________________, с целью организации долговременного ухода и медико-социального сопровождения.
Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:
Адрес фактического проживания:
Контактный телефон гражданина:
Контактные данные родственников гражданина:
Ответственное лицо
М.П.