Приложение 1. Заявление о назначении ежеквартальной выплаты возмещения расходов за наем (поднаем), аренду жилого помещения

Приложение 1
к Порядку предоставления возмещения
расходов за наем (поднаем), аренду жилых помещений
медицинским работникам структурных подразделений
областного бюджетного учреждения здравоохранения
"Кинешемская центральная районная больница",
осуществляющих деятельность на территории
Заволжского муниципального района
Ивановской области

Главе Заволжского муниципального района

Ивановской области

от ______________________________________________

(Ф.И.О заявителя)

________________________________________________

(должность заявителя, наименование медицинского учреждения)

Телефон ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Порядком предоставления возмещения расходов за наем (поднаем), аренду жилых помещений медицинским работникам структурных подразделений областного бюджетного учреждения здравоохранения "Кинешемская центральная районная больница", осуществляющих деятельность на территории Заволжского муниципального района Ивановской области прошу назначить мне ежеквартальную выплату возмещения расходов за наем (поднаем), аренду жилого помещения (далее - Выплата).

Установленную Выплату перечислять на счет в

_____________________________________________________________________

Сообщаю, что:

- жилого помещения в собственности или пользовании (по договору социального найма или по договору найма специализированного жилого помещения) в Заволжском муниципальном районе не имею;

- не являюсь получателем аналогичного возмещения расходов, установленными иными федеральными, региональными, муниципальными нормативными правовыми актами.

При приобретении в собственность или пользование (по договору социального найма или по договору найма специализированного жилого помещения) жилого помещения в Заволжском муниципальном районе обязуюсь в трехдневный срок сообщить об этом работодателю и в администрацию Заволжского муниципального района.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в целях предоставления частичной компенсации арендной платы, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, предоставленными мной.

Приложение:

1. _____________________________

2. _____________________________

3. _____________________________

(подпись, ФИО заявителя)