Приложение N 5. Заявление о предоставлении государственной услуги для юридического лица

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельного участка, находящегося
в государственной собственности Республики Коми,
в собственность бесплатно"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Юридический адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Почтовый адрес
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок площадью

____________________________

с кадастровым номером _____________________________________________________

из земель _________________________________________________________________

(категория земель)

местоположением ___________________________________________________________

______________

для использования в целях: ____________________________________________

_____________________________________________________________________

Категория заявителя: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Код подразделения
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

ходатайство и приложенные к нему документы от

_____________________________________________

(указать юридическое лицо)

на предоставление государственной услуги по предоставлению земельного участка, находящихся в государственной собственности Республики Коми, в собственность бесплатно, принял специалист:

_________________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон Комитета Республики Коми имущественных и земельных отношений
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)