Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги для физического лица

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной собственности
Республики Коми, в собственность бесплатно"

N запроса 1
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Код подразделения
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт

Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя 2
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок площадью

______________________ с кадастровым номером __________________________ из

земель ____________________________________________________________________

(категория земель)

местоположением ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

для использования в целях: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Категория заявителя: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представлены следующие документы
1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Код подразделения
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

ходатайство и приложенные к нему документы от гр.

__________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О.)

на предоставление государственной услуги по предоставлению земельного участка, находящихся в государственной собственности Республики Коми, в собственность бесплатно, принял специалист:

_________________________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:
N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон Комитета Республики Коми имущественных и земельных отношений
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

________________________

¹ Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".

² Заголовок зависит от типа заявителя.