Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Спасского муниципального района Приморского края от 26 января 2024 г. N 83-па "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Назначение и предоставление выплаты на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), в том числе в приемной семье", предоставляемой администрацией Спасского муниципального района Приморского края, при осуществлении переданных государственных полномочий"
- Приложение. Административный регламент по предоставлению государственной услуги "Назначение и предоставление выплаты на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством), в том числе в приемной семье", предоставляемой администрацией Спасского муниципального района Приморского края, при осуществлении переданных государственных полномочий
- Приложение N 2. Заявление о перечислении вознаграждения приемным родителям и оплаты мер социальной поддержки, предоставляемых приемной семье
Приложение N 2. Заявление о перечислении вознаграждения приемным родителям и оплаты мер социальной поддержки, предоставляемых приемной семье
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
Утверждена
постановлением администрации
Спасского муниципального района
от 26 января 2024 года N 83-па
Форма
В администрацию Спасского муниципального
района
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при
наличии))
адрес места жительства:
________________________________________
________________________________________
наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан, код подразделения):
________________________________________
________________________________________
СНИЛС __________________________________
дата рождения: _________________________
контактный телефон: ____________________
электронный адрес: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении вознаграждения приемным родителям и оплаты мер социальной
поддержки, предоставляемых приемной семье
Прошу Вас перечислить вознаграждение приемным родителям и оплату
мер социальной поддержки, предусмотренные статьями 1, 2 Законом
Приморского края от 10 мая 2006 года N 358-КЗ "О предоставлении мер
социальной поддержки приемным семьям в Приморском крае и вознаграждении
приемным родителям", и дать согласие на снятие и расходование их в
интересах приемного ребенка (приемных детей).
Ф.И.О. приемного ребенка: ______________________________________________,
Дата и место рождения приемного ребенка: ________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. приемного ребенка: ______________________________________________,
Дата и место рождения приемного ребенка: ________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. приемного ребенка: ______________________________________________,
Дата и место рождения приемного ребенка: ________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. приемного ребенка: ______________________________________________,
Дата и место рождения приемного ребенка: ________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. приемного ребенка: ______________________________________________,
Дата и место рождения приемного ребенка: ________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю, что проживаю (ем) совместно с
приемным ребенком.
Денежные средства на содержание приемных детей, доплату к денежным
средствам на содержание приемных детей, материальную помощь на
организацию отдыха приемных детей прошу перечислять:
Ф.И.О, приемного родителя: ______________________________________________
на лицевой счет N _______________________________________________________
(20 - 22 знака)
Реквизиты банка:
Наименование банка: _____________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
КПП: ____________________________________________________________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
Выплату вознаграждения приемным родителям прошу перечислять одному
из приемных родителей:
Ф.И.О, приемного родителя: _________________________________________
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Наименование кредитной организации | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Лицевой счет в кредитной организации, | |
|открытый на имя получателя | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Номер банковской карты "МИР" | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
Реквизиты банка:
Наименование банка: _____________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
КПП: ____________________________________________________________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
Выплату вознаграждения приемным родителям перечислять обоим приемным
родителям:
Ф.И.О. приемного родителя: ______________________________________________
размер пропорции ________________________________________________________
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Наименование кредитной организации | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Лицевой счет в кредитной организации, | |
|открытый на имя получателя | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
|Номер банковской карты "МИР" | |
+--------------------------------------+--------------------------------+
Реквизиты банка:
Наименование банка: _____________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
КПП: ____________________________________________________________________
Расчетный счет: _________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
Обязуюсь в случае изменения места жительства своего и приемного
ребенка (приемных детей) в пределах территории Приморского края
направить в орган местного самоуправления по предыдущему месту
жительства в письменной форме извещение о своем новом месте жительства
(новом месте жительства приемного ребенка (приемных детей)) не позднее
трех рабочих дней, следующих за днем выбытия приемных родителей,
приемного ребенка (приемных детей) с прежнего места жительства.
Обязуюсь вести учет и представлять отчет о расходовании денежных
средств в интересах приемного ребенка согласно законодательству.
Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Даю свое согласие органу местного самоуправления на обработку, в
том числе передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных
в заявлении и документах, необходимых для предоставления данной меры
социальной поддержки, исключительно в целях предоставления меры
социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":
в министерство труда и социальной политики Приморского края, в
организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных
средств; иные органы и организации в соответствии с заключенными
договорами и соглашениями, а также на основании межведомственных
запросов.
Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока
предоставления меры социальной поддержки и может быть мною отозвано
путем подачи письменного заявления в орган местного самоуправления.
___ _________ 20__ г. _____________________________________ _____________
(дата) (фамилия, имя, отчество (последнее (подпись)
- при наличии) приемного родителя)
___ _________ 20__ г. _____________________________________ _____________
(дата) (фамилия, имя, отчество (последнее (подпись)
- при наличии) приемного родителя)