Приложение 3. Порядок применения способов оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара с особенностями формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи

Приложение 3
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
на 2024 год от 29.12.2023 г.

Порядок
применения способов оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях стационара с особенностями формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи

1. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара и порядок определения уровней структурных подразделений медицинских организаций

В целях установления размера и структуры тарифа на оплату медицинской помощи дифференцировано с учетом коэффициента уровня медицинской организации для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, распределение медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, осуществляется по следующим уровням:

1.1. В медицинских организациях 1-го уровня, оказывающих первичную медико-санитарную и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) помощь населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) структурным подразделениям (отделениям) присвоен 1-й уровень.

1.2. В медицинских организациях 2-го уровня, структурным подразделениям (филиалы, отделения), располагающимся в сельской местности и оказывающие первичную медико-санитарную и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) помощь населению в пределах муниципального образования - присвоен 1 уровень.

1.3. В медицинских организациях 2-го и 3-го уровней, территориально располагающихся в городах, кроме районных и центральных районных больниц, отделениям терапевтического, инфекционного и гинекологического профиля, в которых не оказывается высокотехнологичная медицинская помощь, оказывающих медицинскую помощь населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа), структурным подразделениям присвоен 1 уровень.

1.4. В медицинских организациях 2-го и 3-го уровней, оказывающих первичную медико-санитарную и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) помощь населению нескольких муниципальных образований (межмуниципальные центры), структурным подразделениям присвоен 2-й уровень.

1.5. В медицинских организациях 3-го уровня структурным подразделениям, оказывающих, по программе обязательного медицинского страхования высокотехнологичную медицинскую помощь, присвоен 3-й уровень.

1.6. Перечень и уровень структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, содержится в приложении 13 к настоящему Тарифному соглашению.

2. Условия получения плановой медицинской помощи по направлениям в медицинские организации на территории ХМАО - Югры и за пределами ХМАО - Югры

Включение случая оказания медицинской помощи в реестр медицинской помощи производится по завершении оказания медицинской помощи пациенту в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, по тарифам соответствующего уровня оказания медицинской помощи, предусмотренного настоящим Тарифным соглашением. МО - исполнитель, не имеющая прикрепленного населения, либо при оказании медицинских услуг пациенту, прикрепленному к иной медицинской организации, включает объем оказанной помощи в реестр медицинской помощи, при наличии направления от лечащего врача МО, к которой прикреплен пациент и в настоящее время проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и в рамках Программы в соответствии с медицинскими показаниями или стандартами (за исключением скорой медицинской помощи, медицинской помощи оказанной в экстренной и неотложной форме, медицинской помощи, оказанной в диспансерах, региональных центрах в соответствии с зонами обслуживания, утвержденными приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры).

3. Основные подходы к группировке случаев при оплате медицинской помощи по КСГ

2.1. Отнесение случаев лечения к группе КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ 10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий), при наличии;

c. Схема лекарственного лечения;

d. МНН лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f. Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

j. Пол;

k. Показания к применению лекарственного препарата;

l. Длительность лечения;

m. Объем послеоперационных грыж брюшной стенки;

l. Степень тяжести заболевания.

2.2. При отнесении случая оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара к определенной КСГ необходимо руководствоваться:

- Инструкцией по группировке случаев;

- Расшифровкой групп для медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара (Приложение к Инструкции по группировке случаев - файл "2024_Расшифровка групп КС" в формате MS Excel).

4. Расчет стоимости законченного случая лечения

Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ осуществляется на основе следующих экономических параметров:

1. Размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации;

2. Коэффициент относительной затратоемкости;

3. Коэффициент дифференциации (при наличии);

4. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи;

5. Коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации;

6. Коэффициент сложности лечения пациента;

7. Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, предусмотренного "дорожными картами" развития здравоохранения в ХМАО - Югре.

Стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ (ССкс), определяется по следующей формуле:

ССкс = БСкс х КД х КЗкс х КСкс х КУСкс х КЗПкс + БСкс х КД* х КСЛПкс, где

БСкс - базовая ставка финансирования медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, оплачиваемой по системе КСГ в рамках территориальной программы ОМС (средняя стоимость законченного случая лечения), рублей, приведена в пункте 1 Части 3 Раздела III Тарифного соглашения без учета КД, который является единым для всей территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования"). Значение КД на 2024 год - 1,767.

КЗкс - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай лечения, отражает отношение уровня затрат случая к базовой ставке в условиях круглосуточного стационара (коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне), перечень коэффициентов приведен в приложении 25 к настоящему Тарифному соглашению.

КСкс - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, перечень КСдс приведен в приложении 25 к настоящему Тарифному соглашению.

КУСкс - коэффициент уровня структурного подразделения медицинской организации, в которой был пролечен пациент в условиях круглосуточного стационара, установлен приложением 27 к настоящему Тарифному соглашению. Коэффициент уровня структурного подразделения медицинской организации отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях, а также учитывает оказание медицинских услуг с применением телемедицинских технологий. Структурным подразделениям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, установлен подуровень с более высоким коэффициентом КУСкс.

Перечень КСГ, для которых не применяется коэффициент уровня структурного подразделения медицинской организации, приведен в приложении 24 к настоящему Тарифному соглашению.

КЗПкс - коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, предусмотренных "дорожными картами" развития здравоохранения в ХМАО - Югре, установлен приложением 27 к настоящему Тарифному соглашению.

КСЛПкс - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП) (* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице)), установлен для случаев и в размере согласно приложению 28 к настоящему Тарифному соглашению.

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов, определяется по следующей формуле:

Скс=БСксКЗкс((1-Д _ЗП)+Д _ЗПКСксКУСксКД)КЗПкс+БСксКД*КСЛПкс, где:

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (устанавливаемое на федеральном уровне значение, к которому применяется КД), значения доли приведены в приложении 25 к настоящему Тарифному соглашению.

В случае, если в рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛПкс, итоговое значение КСЛПкс рассчитывается путем суммирования соответствующих КСЛПкс.

При отсутствии оснований применения КСЛПкс значение параметра КСЛПкс при расчете стоимости законченного случая лечения принимается равным 0.

Размер базовой ставки (БСкс) рассчитывается по формуле:

, где

ОСкс - объем средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара и оплачиваемой по КСГ;

Чсл - общее плановое количество случаев госпитализации, подлежащих оплате по КСГ;

СПК - средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ;

Ослп - сумма, характеризующая вклад коэффициента сложности лечения пациента в стоимость законченного (прерванного) случая лечения заболевания.

СПК рассчитывается по формуле:

.

При расчете базовой ставки в качестве параметра Ослп используется сумма, характеризующая вклад коэффициента сложности лечения пациента в совокупный объем средств на оплату медицинской помощи:

, где:

КСЛПкс - размер КСЛП, применяемый при оплате i-го случая оказания медицинской помощи в 2023 году.

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

Размер базовой ставки устанавливается на год. Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал.

При этом недопустимо установление базовой ставки без учета коэффициента дифференциации таким образом, чтобы размер базовой ставки с учетом единого коэффициента дифференциации ХМАО - Югры в условиях круглосуточного стационара составлял ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, установленного для специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в соответствующих условиях оказания медицинской помощи (за исключением медицинской реабилитации) в рамках ТП ОМС в части базовой программы.

5. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара

В соответствии с Программой к прерванным случаям оказания медицинской помощи (далее - прерванный случай) относятся:

1. случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2. случаи прерывания лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3. случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4. случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5. случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения;

6. случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7. случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8. законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по основаниям, изложенным в подпунктах 1-7 настоящего раздела) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно;

9. случаи медицинской реабилитации по КСГ st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025, st37.026 с длительностью лечения менее количества дней, определенных Программой и Группировщиком.

В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ-10, что и диагноз основного заболевания, и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, что не соответствует критериям оплаты случая госпитализации/лечения по двум КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям, изложенным в подпунктах 2-9 раздела 6 настоящего приложения, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям, изложенным в подпунктах 2-4 настоящего раздела.

Законченный случай оказания медицинской помощи по данным КСГ не может быть отнесен к прерванным случаям по основаниям, связанным с длительностью лечения, и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения. При этом в случае наличия оснований прерванности, не связанных с длительностью лечения, случай оказания медицинской помощи оплачивается как прерванный на общих основаниях.

Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, за исключением основания, связанного с проведением лекарственной терапии при ЗНО не в полном объеме, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В случае, если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) была проведена тромболитическая терапия, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - от 80 до 90 процентов от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - от 80 до 100 процентов от стоимости КСГ.

Приложением 25 к Тарифному соглашению определен перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию. Таким образом, прерванные случаи по КСГ, не входящим в данные приложения, не могут быть оплачены с применением вышеуказанных диапазонов уменьшения размеров оплаты прерванных случаев (80-90 процентов и 80-100 процентов соответственно).

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - от 20 до 50 процентов от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - от 50 до 80 процентов от стоимости КСГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев установлена в тарифном соглашении.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше и случаи медицинской реабилитации, являющиеся прерванными по основаниям, изложенным в подпунктах 7 и 9 данного раздела, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

6. Оплата по двум и более КСГ в рамках одного пролеченного случая

Медицинская помощь, оказываемая пациентам одновременно по двум и более КСГ, осуществляется в следующих случаях:

1. Перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в том числе в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и наоборот), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую; оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода относится к прерванным по установленным разделом 5 настоящего приложения основаниям;

2. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

3. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

4. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

5. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

6. Дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности и пребывания в нем в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

7. Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей в ходе оказания медицинской помощи в период госпитализации имплантации в организм пациента медицинского изделия;

8. Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в период госпитализации по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации;

9. Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами.

Выставление случая только по КСГ st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1-3)", без основной КСГ, а также выставление случая по двум КСГ из перечня st36.013-st36.015 "Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1-3)" с пересекающимися сроками лечения не допускается.

7. Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа в рамках круглосуточного стационара

7.1. При оказании пациенту медицинской помощи в условиях стационара с одновременным проведением услуг диализа, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифу соответствующей КСГ в рамках одного случая лечения и дополнительно за фактически выполненные услуги диализа по тарифам, приложение 30 к настоящему Тарифному соглашению.

7.2. К тарифам на услуги диализа не применяются поправочные коэффициенты.

8. Особенности формирования и оплаты случаев медицинской помощи по КСГ

8.1. При расчете фактической длительности госпитализации в стационарных условиях день поступления в стационар и день выписки из стационара считаются одним днем. Период лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии входит в фактическую длительность госпитализации.

8.1.1. В случае лечения в стационаре и необходимости выполнения в этот период медицинских услуг в других МО и в референс-центрах, оплата осуществляется в рамках договоров между МО, направившей на исследование и МО, выполнившей исследование.

8.1.2. В случае лечения, начавшегося и закончившегося в один и тот же день, фактическая длительность госпитализации учитывается как 1 день.

8.1.3. Оплата случаев оказания медицинской помощи пациентам, в приемных отделениях стационаров, не завершившихся госпитализацией, осуществляется по тарифам посещения специалиста соответствующего профиля в неотложной форме и включает среднюю расчётную стоимость осмотра (консультации) врачом-специалистом или осмотра фельдшером (акушером), врачебных манипуляций (операций), медицинских услуг, оказанных средним медицинским работником, в том числе в процедурных и перевязочных кабинетах, выполнение всего комплекса диагностических исследований.

8.2. В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология". Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, входящая в st02.012 или st02.013 (операции на женских половых органах уровней 3 и 4), например, субтотальная или тотальная гистерэктомия, отнесение случая производится к КСГ по коду операции.

8.3. Формирование КСГ для случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода МКБ 10, кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и для большинства групп с учетом количества дней проведения лучевой терапии (фракций).

8.3.1. Отнесение к КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией осуществляется по коду МКБ 10, коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, количества дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственных препаратов.

8.3.2. КСГ для случаев лекарственной терапии в онкологии формируются на основании кода МКБ 10 и схемы лекарственной терапии. В расчете стоимости КСГ случаев лекарственной терапии учтены в том числе нагрузочные дозы в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделены), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.).

8.3.3. При снижении дозы химиотерапевтических препаратов и/или изменении дней введения (увеличение интервала между введениями) по сравнению с указанными в справочнике "Схемы лекарственной терапии" кодируется схема, указанная в группировщике, при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации:

снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

изменение дней введения (увеличение интервала между введениями) произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

При соблюдении вышеуказанных условий снижение дозы и/или увеличение интервала между введениями оплачивается по коду основной схемы лекарственной терапии.

8.3.4. Отнесение случаев к КСГ st08.001-st08.003, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей, производится на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С", кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет. Отнесение к указанным КСГ производится по коду Номенклатуры - A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей.

8.3.5. При оплате случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей применяются КСГ st19.090-st19.102, критериями отнесения к которым являются сочетания кода МКБ 10 (коды C81-C96, D45-D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода МНН или АТХ группы применяемых лекарственных препаратов.

При оплате случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей отнесение к КСГ st19.090-st19.102 осуществляется по сочетанию кода МКБ-10 (коды C81-C96, D45-D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода МНН или АТХ группы применяемых лекарственных препаратов.

Длительность госпитализации распределена на 4 интервала: "1" - пребывание до 3 дней включительно, "2" - от 4 до 10 дней включительно, "3" - от 11 до 20 дней включительно, "4" - от 21 до 30 дней включительно.

Перечень кодов МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей (st19.097-st19.102), с расшифровкой содержится на вкладке "МНН ЛП" файла "Расшифровка групп" (коды gemop1-gemop14, gemop16-gemop18, gemop20-gemop26). Для случаев применения иных лекарственных препаратов, относящихся к АТХ группе "L" - противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы, - предусмотрен код "gem" (вкладка "ДКК" файла "Расшифровка групп"), использующийся для формирования КСГ st19.094-st19.096 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни 1-3).

8.3.6. Учитывая, что при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей в ряде случаев длительность госпитализации может значительно превышать 30 дней, предполагается ежемесячная подача счетов на оплату, начиная с 30 дней с даты госпитализации. Для каждого случая, предъявляемого к оплате, отнесение к КСГ осуществляется на основании критериев за период, для которого формируется счет.

Если между последовательными госпитализациями перерыв составляет 1 день и более, то к оплате подаются 2 случая. При этом не допускается предъявление к оплате нескольких случаев в течение 30 дней, если перерыв между госпитализациями составлял менее 1 дня (дата начала следующей госпитализации следовала сразу за датой выписки после предыдущей госпитализации). Также не допускается сочетание в рамках одного случая госпитализации и/или одного периода лечения оплаты по КСГ и по нормативу финансовых затрат на случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

8.3.7. Для случаев лечения лучевых повреждений в условиях круглосуточного стационара применяется КСГ st19.103 "Лучевые повреждения", которая формируется на основании сочетания кода МКБ 10, соответствующего лучевым повреждениям, дополнительного кода C., а также иного классификационного критерия "olt", отражающего состояние после перенесенной лучевой терапии.

8.3.8. В случае если злокачественное новообразование выявлено в результате госпитализации с целью оперативного лечения по поводу неонкологического заболевания (доброкачественное новообразование, кишечная непроходимость и др.) отнесение к КСГ и оплата осуществляются в соответствии с классификационными критериями по коду медицинской услуги без учета кода диагноза злокачественного новообразования.

8.3.9. Отнесение к КСГ st36.012 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургического вмешательства). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

8.3.10. КСГ st19.037 "Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)" применяется в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз является основным поводом для госпитализации. В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у больного, госпитализированного с целью проведения специального противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Отнесение случаев лечения к КСГ st19.037 осуществляется по сочетанию двух кодов МКБ-10 (C. и D70 Агранулоцитоз). Учитывая, что кодирование фебрильной нейтропении, агранулоцитоза по КСГ st19.037 осуществляется в случаях госпитализации по поводу осложнений специализированного противоопухолевого лечения, в столбце "Основной диагноз" необходимо указать диагноз, соответствующий злокачественному заболеванию, а код D70 необходимо указать в столбце "Диагноз осложнения". В случае если код D70 указан в столбце "Основной диагноз", случай лечения будет отнесен к другой КСГ, не связанной с лечением злокачественного новообразования.

8.3.11. Применение услуги А07.23.001 "Дистанционная лучевая терапия при поражении центральной нервной системы и головного мозга" на установке стереотаксической радиохирургии "Гамма-нож" с учётом, что один сеанс на установке "Гамма-нож" соответствует семи фракциям дистанционной гамма-терапии".

8.4. КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" формируется по коду иного классификационного критерия "plt", отражающего наличие травмы в двух и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности), множественную травму и травму в нескольких областях тела, и коду МКБ 10 дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния. Подробное описание группировки случаев лечения тяжелой множественной и сочетанной травмы (политравмы) приведено в Инструкции по группировке случаев.

8.5. Отнесение к КСГ, применяемым для оплаты случаев лечения сепсиса (st12.005, st12.006, st12.007) осуществляется по сочетанию кода диагноза МКБ 10 и возрастной категории пациента и/или иного классификационного критерия "it1". При кодировании случаев лечения сепсиса соответствующий диагноз необходимо указывать либо в поле "Основной диагноз", либо в поле "Диагноз осложнения". При этом отнесение к указанным КСГ с учетом возрастной категории и/или критерия "it1" сохраняется вне зависимости от того, в каком поле указан код диагноза.

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.013 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", КСГ st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции" и КСГ st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учетом в том числе дополнительного классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "it1". При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

1. Непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

2. Оценка по Шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), - не менее 5 или оценка по шкале оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA) не менее 4.

8.5.1. Для кодирования признака "it1" должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA или pSOFA (для лиц младше 18 лет) в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента. Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности. Градации оценок по шкале SOFA приведена в Инструкции по группировке случаев.

8.6. Отнесение к КСГ st36.008 "Интенсивная терапия пациентов с нейрогенными нарушениями жизненно важных функций, нуждающихся в их длительном искусственном замещении" по коду МКБ-10 (основное заболевание) и коду дополнительного классификационного критерия "it2", означающего непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.

8.7. Отнесение к КСГ st36.028-st36.047 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов (уровень 1-20)" осуществляется по коду МКБ 10, коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и МНН лекарственных препаратов.

8.8. Оплата случаев лечения по поводу эпилепсии в круглосуточном стационаре осуществляется по четырем КСГ профиля "Неврология", при этом КСГ st15.005.1 "Эпилепсия, судороги (уровень 1.1)" формируется только по коду диагноза по МКБ 10, а КСГ st15.005.2, st15.018, st15.019 и st15.020 формируются по сочетанию кода диагноза и иного классификационного критерия "ep0", "ep1", "ep2" или "ep3" соответственно, с учетом объема проведенных лечебно-диагностических мероприятий.

8.9. В медицинских организациях 1-го уровня, оказывающих первичную медико-санитарную и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) помощь населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа), осуществляется оказание медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" за исключением проведения плановых случаев лечения по КСГ st02.004 "Кесарево сечение".

8.9.1. Пациентки с плановыми случаями лечения по КСГ st02.004 "Кесарево сечение" направляются в медицинские организации 2-го и 3-го уровня оказания перинатальной медицинской помощи в соответствии с приказами Минздрава России и Депздрава Югры.

8.9.2. В стоимость тарифа КСГ профиля "Акушерство и гинекология", применяемых при оплате случаев родоразрешения, включены расходы на тестирование для установления COVID-статуса всех новорожденных, рожденных от матерей с подозреваемым/подтвержденным инфицированием COVID-19. Забор материала для выполнения ПЦР производится из зева/ротоглотки (все новорожденные). У интубированных новорожденных для ПЦР производится дополнительный забор аспирата из трахеи и бронхов. Тесты проводятся двукратно, в первые часы после рождения и на третьи сутки жизни.

8.10. Оплата случаев лечения пациентов с COVID-19 в круглосуточном стационаре осуществляется в зависимости от тяжести заболевания, определяемого в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н "Временный порядок организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19".

8.10.1. Оплата лечения пациентов с COVID-19 в случае перевода пациента на долечивание осуществляется:

- в пределах одной медицинской организации - оплата в рамках одного случая оказания медицинской помощи (по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания);

- в другую медицинскую организацию - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата законченного случая лечения после перевода осуществляется по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)". Оплата прерванных случаев после перевода осуществляется в общем порядке.

- в амбулаторных условиях - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется в соответствии с порядком, определенным тарифным соглашением.

9. Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту

9.1. При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

9.2. После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

9.3. Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень). В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

9.4. Указанные случаи применения двух и более тарифов (КСГ, ВМП) в период одной госпитализации подлежат обязательной медико-экономической экспертизе и, при необходимости, экспертизе качества медицинской помощи.

Подписи сторон:

Директор Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

А.А. Добровольский

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

А.П. Фучежи

Директор Ханты-Мансийского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС"

О.А. Томин

Директор филиала ООО "Капитал МС" в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

И.Ю. Кузнецова

Председатель Правления НП "Ассоциация работников здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

В.А. Гильванов

Председатель окружной организации профсоюза работников здравоохранения РФ

О.Г. Меньшикова