Приложение 3. Бланк/шаблон профилактического медицинского осмотра

Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
и министерства образования и науки
Нижегородской области
от 29.12.2023 N 315-1248/23П/од/N 3342/23

Бланк/шаблон
профилактического медицинского осмотра
(При заполнении бумажного бланка подчеркивается проделанная работа и выявленные симптомы. В электронном шаблоне оставляется (остальное удаляется) или выделяется жирным шрифтом проделанная работа и выявленные симптомы)

Дата профосмотра"____." _________________ 202__ г.

Образовательная организация _________________________

Ф.И.О. обучающегося ____________________ N класса _____ литер ___

1. Проведена информационно-разъяснительная беседа; задавались следующие вопросы и зарегистрированы следующие ответы:

Какие причины побуждают молодых людей Вашего возраста пробовать наркотики?

- Конфликты с родителями

- Интерес к новому. Любопытно

- Испытать удовольствие, новые ощущения

- Забыть что-то неприятное, заглушить отчаяние, напряжение (стресс)

- Влияние/давление плохой компании, наркоманов

- Ссоры со сверстниками

- Самоутверждение. Желание быть "крутым"

- Нечего делать. Скука

- Школа надоела. Неохота в школу

- Другое ________________________________________________

Сталкивались ли Вы с проблемой употребления наркотиков кем-либо из известных Вам людей?

- Среди знакомых мне людей нет употребляющих наркотики

- Да, у меня есть знакомые, употребляющие наркотики

Сами Вы употребляли наркотики без назначения врача?

- Никогда не употреблял

- Да, пробовал 1 - 2 раза в жизни и все

- Иногда пробую, раз-два в месяц-квартал

- Неоднократно пробовал, в том числе до последнего времени

- Какие Вы употребляли наркотики: ________________________

- Когда в последний раз _________________________________

- Другое (вписать, впечатать): ____________________________

(заносятся другие сведения, сообщаемые обучающимся об употреблении им наркотиков или психотропных веществ)

Сведения о принимаемых по назначению врача наркотических и психотропных лекарственных препаратах

- Какие лекарства Вы принимали за последний месяц:

- Не принимал(а).

- Принимал(а):

Снотворные (какие) _____________________________

Успокаивающие (какие) _________________________

Обезболивающие (какие) ________________________

Против расстройств кишечника (какие) _____________

Противокашлевые (какие) ________________________

Другие ________________________________________

2. Медицинский осмотр, проводимый врачом - психиатром-наркологом с целью обнаружения признаков употребления ПАВ

Кожные покровы:

Кожные покровы чистые; другие __________________

Следы в/в уколов: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп; в этих местах есть подкожные гематомы.

Келоидные рубцы в местах в/венных инъекций.

Лимфатические узлы:

Без особенностей.

Увеличены и/или при пальпации выявляется их болезненность:

- в подмышечных впадинах,

- в шейно-воротниковой зоне,

- в других местах ______________________________

Видимые слизистые оболочки:

Чисты, без особенностей.

Выявляются признаки воспаления (гиперемия, инъецированность мелких сосудов, отеки, налеты) слизистых оболочек языка, боковых и/или задних поверхностей глотки, носа, конъюнктивы глаз.

Внешний осмотр и ощупывание костей и суставов:

Кости и суставы без особенностей и без болезненности.

Болезненность суставов при пальпации: локтевых, плечевых, коленных, голеностопных, других

Внешний осмотр и пальпация поверхностно расположенных кровеносных сосудов:

Поверхностные кровеносные сосуды - без особенностей.

Уплотнение стенок кровеносных сосудов в местах типичного введения наркотиков: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп.

Облитерация поверхностно расположенных кровеносных сосудов в местах типичного введения наркотиков: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп.

Аускультация органов дыхания:

Дыхание в легких везикулярное над всей их поверхностью.

Дыхание жесткое, с хрипами и/или ослабленное над (указать области):

Аускультация сердца и магистральных сосудов:

Тоны сердца:

Ясные, чистые, ритмичные.

Выявляется аритмия (указать тип) _________________________

Есть шумы (описывается тип и локализация): _______________

Артериальное давление __________/_________, дыхания __________ в мин., пульс _______ уд. в мин.

Вестибулярные функции:

Без особенностей (в позе Ромберга устойчив(ва), пальценосовая проба без мимопопаданий).

Выявляются нарушения вестибулярных функций (указываются какие): ______

Психический статус обучающегося в момент осмотра:

Спокоен, доступен продуктивному контакту в беседе и осмотре.

Напряжен, скрытен, требует дополнительной мотивации на участие в осмотру и отборе биологического материала (мочи).

Выявляет признаки психической (психологической) зависимости от употребления ПАВ:

- Реакция оживления при упоминании о наркотиках и других ПАВ.

- Лживость: заявляет о незнании темы наркотиков, отрицает собственное потребление ПАВ вопреки очевидным следам инъекций и др.

- Выявляет систему оправданий употребления ПАВ, в том числе "легких" и других наркотиков.

- Протестные реакции или отказ от осмотра в ходе беседы.

Наркологическое заболевание:

- не выявлено;

- выявлены факторы риска: ______________________________

- установлен диагноз:

пагубное потребление __________________________________;

синдром зависимости от ________________________________

Проведена профилактическая беседа (выделить): да, нет.

Обучающийся и его родитель или иной законный представитель приглашены на профилактическую помощь (выделить): да, нет.