Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи с
необходимостью продления срока
действия разрешения на строительство"

                                                                    ФОРМА

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

   с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                             "__" _______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

    субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

                              организации)

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации  прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с

необходимостью  продления  срока  действия разрешения на строительство на

36 месяца (-ев).

                        1. Сведения о застройщике

+------+----------------------------------+-----------------------------+

| 1.1. |Сведения о физическом лице, в     |                             |

|      |случае если застройщиком является |                             |

|      |физическое лицо:                  |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

|1.1.1.|Фамилия, имя, отчество (при       |                             |

|      |наличии)                          |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

|1.1.2.|Реквизиты документа,              |                             |

|      |удостоверяющего личность (не      |                             |

|      |указываются в случае, если        |                             |

|      |застройщик является индивидуальным|                             |

|      |предпринимателем)                 |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

|1.1.3.|Основной государственный          |                             |

|      |регистрационный номер             |                             |

|      |индивидуального предпринимателя   |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

| 1.2. |Сведения о юридическом лице:      |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

|1.2.1.|Полное наименование               |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

|1.2.2.|Основной государственный          |                             |

|      |регистрационный номер             |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

|1.2.3.|Идентификационный номер           |                             |

|      |налогоплательщика - юридического  |                             |

|      |лица                              |                             |

+------+----------------------------------+-----------------------------+

                2. Сведения о разрешении на строительство

+-----+------------------------------------+---------------+------------+

|  N  |Орган (организация), выдавший (-ая) |Номер документа|    Дата    |

|     |    разрешение на строительство     |               | документа  |

+-----+------------------------------------+---------------+------------+

|     |                                    |               |            |

+-----+------------------------------------+---------------+------------+

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи : _________

+---------------------------------------------------------------+-------+

|направить в форме электронного документа в личный кабинет в    |       |

|федеральной государственной информационной системе "Единый     |       |

|портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на    |       |

|региональном портале государственных и муниципальных услуг     |       |

+---------------------------------------------------------------+-------+

|выдать на бумажном носителе при личном обращении в             |+      |

|уполномоченный орган государственной власти, орган местного    |       |

|самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр   |       |

|предоставления государственных и муниципальных услуг,          |       |

|расположенный по адресу:                                       |       |

+---------------------------------------------------------------+-------+

|направить на бумажном носителе на почтовый адрес:              |       |

+---------------------------------------------------------------+-------+

|направить в форме электронного документа в личный кабинет в    |       |

|единой информационной системе жилищного строительства          |       |

+---------------------------------------------------------------+-------+

     Даю согласие на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

               (подпись)                               (Ф.И.О.)