Приложение N 2. Заявление о признании граждан малоимущими

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими
в целях признания нуждающимися
в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма на
территории муниципального округа
Тазовский район Ямало-Ненецкого
автономного округа"

      Образец заполнения заявления о признании граждан малоимущими

                                 В ______________________________________

                                          (указать наименование

                                 ________________________________________

                                          уполномоченного органа)

                                 от* ____________________________________

                                        (наименование заявителя, ФИО

                                 ________________________________________

                                               гражданина)

                                 ________________________________________

                                   (реквизиты документа удостоверяющего

                                 ________________________________________

                                                личность)

                                 ________________________________________

                                   (реквизиты документа, на основании

                                 ________________________________________

                                      которых представляет интересы)

                                 ________________________________________

                                         (рег. номер записи ИНН

                                 ________________________________________

                                    налогоплательщика, страховой номер

                                    индивидуально лицевого счета СНИЛС)

                                 почтовый адрес: ________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                                 адрес электронной почты: _______________

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

           (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

заявляю, что за период с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства

составила: ___________________________

     1. Размеры следующих видов доходов, приходящихся  на  каждого  члена

семьи

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Наименование источника полученного дохода

ИТОГО: ____________________________________________________________